Лазер CO₂ при других показаниях
Emmanuel Rodrigues de França, Alzinira S. Herênio Neta и Gustavo S. M. de Carvalho Кафедра дерматологии Университета Пернамбуку – UPE, Ресифи, штат Пернамбуку, Бразилия Кафедра дерматологии Университета Сан-Паулу, Сан-Паулу, штат Сан-Паулу, Бразилия
Аннотация
Лазер CO2 относится к абляционным лазерам и имеет высокое сродство к воде. Он широко применяется для омоложения кожи и улучшения внешнего вида рубцов за счет стимуляции синтеза нового коллагена. Кроме того, его все более широкое использование позволяет безопасно и эффективно лечить различные дерматозы — от доброкачественных эпителиальных опухолей и меланоцитарных образований до предраковых поражений (актинического хейлита). Информирование пациента о правилах ухода за кожей до и после лазерного воздействия имеет решающее значение для сохранения хорошего результата. Ниже мы рассматриваем отдельные показания к применению лазера CO2 в повседневной дерматологической практике.
Ключевые слова Лазеры CO2Лазерная терапияЛазерыГазовыеАбляционный лазер
Введение
Дерматологи и пластические хирурги в своей клинической практике часто сталкиваются с образованиями, которые изначально кажутся незначительными, но их устранение нередко вызывает трудности. Такие патологии, как сирингома, гиперплазия сальных желез, бородавчатый эпидермальный невус, акрохордон и вирусные бородавки, можно лечить различными методами, но лазер, в частности CO2, может быть очень эффективным и давать впечатляющие результаты. Мы рассмотрим наиболее распространенные дерматологические состояния, при которых этот метод лечения приносит пользу.
Папулезный черный дерматоз
Папулезный черный дерматоз (DPN) — распространенное состояние у представителей негроидной расы, особенно у женщин; его распространенность среди афроамериканцев составляет 35% (Kundu и Patterson 2013). Заболевание начинается в подростковом возрасте, чаще страдают женщины. Количество и размер высыпаний увеличиваются с возрастом. Клинически оно проявляется множественными гиперхромными бессимптомными папулами, которые обычно локализуются на коже головы и шеи. По гистологической картине заболевание напоминает себорейный кератоз: выявляются гиперкератоз, неравномерный акантоз, роговые кисты и выраженная гиперпигментация базального слоя. Это доброкачественное образование с генетически обусловленным характером — положительный семейный анамнез отмечается примерно в 40–54% случаев (Hairston и соавт. 1964).
Обычно лечение DPN не требуется. Несмотря на доброкачественное течение, иногда высыпания могут вызывать симптомы или эстетический дискомфорт. В таких случаях вариантами лечения являются сбривание, кюретаж, криотерапия, электродесикация, микродермабразия и лазерное воздействие. Более агрессивные методы могут осложняться послеоперационной гиперпигментацией, гипопигментацией или рубцеванием. Потенциальным осложнением является образование келоидных рубцов (рис. 1).
В литературе лазеры описываются как эффективные методы лечения DPN, в том числе лазер CO2 (Bruscino и соавт. 2014), Nd:YAG, диодный, импульсный на красителе и эрбиевый лазеры. Среди них лазер CO2 показал себя как безопасный метод с низкой частотой рецидивов и осложнений (рубцевание, гипо-/гиперпигментация), а также высокой степенью удовлетворенности пациентов даже при самых высоких фототипах кожи (Ali и соавт. 2016). В большинстве случаев достаточно местной анестезии, до завершения реэпителизации образований показано нанесение мази с белым вазелином один раз в день. Между сеансами необходимо соблюдать интервал 3–4 месяца.
Ксантелазма
Это доброкачественное заболевание, характеризующееся желтоватыми бляшками, которые обычно локализуются в периорбитальной области, особенно во внутренних углах глаз и на верхних веках; это также наиболее распространенная форма ксантомы кожи. Образования склонны к прогрессированию и слиянию, носят постоянный характер.
Они обусловлены накоплением жира в гистиоцитах, называемых пенистыми гистиоцитами, которые располагаются преимущественно в верхних отделах ретикулярной дермы. Основным компонентом накоплений является холестерин, большая часть которого находится в этерифицированном виде. У 50% пациентов уровень холестерина в сыворотке крови соответствует норме. Основная ассоциация отмечается с гипертриглицеридемией, которая выявляется в 50% случаев. У части пациентов может определяться снижение уровня ЛПВП. В таких случаях ксантелазма может рассматриваться как предиктор сердечно-сосудистого риска, тяжелой ишемической болезни сердца и атеросклероза, особенно при сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением и курением. В общей популяции заболевание встречается редко, несколько чаще страдают женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет.
Диагноз устанавливается клинически, но следует помнить, что примерно у половины пациентов наблюдаются нарушения уровня липидов, поэтому им необходимо регулярно контролировать эти показатели. Некоторые препараты, например нилотиниб, применяемый для лечения хронического миелолейкоза, могут приводить к развитию ксантелазмы (Sayin и соавт. 2016).
Лечение в первую очередь основывается на диетических ограничениях и при необходимости применении гиполипидемических препаратов. Изолированное лечение дислипидемии не устраняет эстетические проявления ксантелазмы. Существует множество методов эстетической коррекции ксантелазмы: хирургическое удаление, электрохирургия, химическое прижигание трихлоруксусной кислотой, криодеструкция. Хорошие результаты показывает внутрикожное введение пинъянмицина из группы антибиотиков блеомицина (Wang и соавт. 2016). Электрокоагуляция и криодеструкция позволяют уничтожить поверхностные образования, но требуют повторных курсов лечения. Криодеструкция может вызывать рубцевание и гипопигментацию, поэтому ее применение не рекомендуется. В лечении этих образований популярность получили абляционные лазеры: ультрапульсный CO2, эрбиевый:YAG (Güngör и соавт. 2014), модулированный добротностью Nd:YAG, диодный, импульсный на красителе и KTP-лазер. Абляционные лазеры CO2 являются отличным вариантом лечения локализованных ксантелазм без вовлечения мышечной ткани (Mourad и соавт. 2015; Pathania и соавт. 2015) (рис. 2).
Хирургическое удаление наиболее показано при диффузной ксантелазме с глубоким поражением дермы и/или мышц. Рецидивы возникают часто, их частота составляет около 40%.
Гиперплазия сальных желез
Это распространенное доброкачественное состояние сальных желез у лиц среднего и старшего возраста. Образования могут быть единичными или множественными, проявляются в виде небольших желтоватых или телесного цвета папул размером 2–9 мм, обычно с центральным вдавлением, локализуются на лице (особенно на носу, щеках и лбу). Иногда они выявляются на молочных железах, ареоле, слизистой оболочке полости рта, мошонке, крайней плоти и вульве. К редко описываемым вариантам относят гигантскую форму, линейное или опоясывающее расположение, диффузную и семейную формы. Некоторые авторы рассматривают ринофиму как особую форму гиперплазии сальных желез. Ее частота у здоровых пожилых людей составляет около 1%, но у пациентов, получающих длительную иммуносупрессивную терапию циклоспорином А, может достигать 10–16%. Примерно у 43,7% новорожденных может наблюдаться гиперплазия сальных желез. Описаны ее ассоциации со злокачественными новообразованиями внутренних органов при синдроме Мьюира–Торре. Заболевание необходимо дифференцировать с базально-клеточным раком (БКР) — отдельные папулы имеют телеангиэктазии — и с контагиозным моллюском.
При гистопатологическом исследовании выявляется увеличенная многодольчатая сальная железа. По периферии долек располагается один или несколько слоев базальных клеток с недифференцированными себоцитами, содержащими крупные ядра и небольшое количество липидов в цитоплазме, в отличие от нормальных себоцитов, заполненных липидами. Причиной гиперплазии сальных желез считается снижение уровня циркулирующих андрогенов, связанное со старением. Ультрафиолетовое излучение и иммуносупрессия рассматриваются как сопутствующие факторы (рис. 3).
Лечение
Вариантами терапии являются фотодинамическая терапия, криотерапия, прижигание или электрокоагуляция, местное химическое лечение трихлоруксусной кислотой (ТХУ), лечение аргоновым лазером, лазером на диоксиде углерода, а также диодными лазерами с длиной волны 1450 нм и 1720 нм (No и соавт. 2004; Aghassi и соавт. 2000; Winstanley и соавт. 2012; Simmons и соавт. 2015a). Осложнениями этих деструктивных неспецифических методов лечения являются депигментация и атрофическое рубцевание. Пероральный изотретиноин показал эффективность в устранении части образований после 2–6 недель лечения, но после отмены терапии часто возникают рецидивы.
Вирусная бородавка
Это частое вирусное заболевание кожи с доброкачественным течением, вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ), которое приводит к пролиферации эпидермиса с акантозом и папилломатозом; выявляется у до 10% молодых взрослых и детей. Заболевание вызывается папилломавирусами из группы паповавирусов — ДНК-содержащих вирусов с двухцепочечной ДНК, которые оказывают цитолитическое действие на инфицированные клетки, приводя к их гибели.
Клинически заболевание проявляется экзофитными папулами или узелками с неровной поверхностью, иногда с небольшими темными точками — тромбированными капиллярами. Обычно бородавки локализуются на тыльной стороне кистей и пальцев, в ногтевом ложе или околоногтевой области, на коже коленных складок. Около 65% обыкновенных бородавок самопроизвольно исчезают в течение 2 лет. Новые бородавки могут появляться на местах травмы — это изоморфная реакция Кебнера, которая обычно выражена слабее, чем при плоских бородавках.
Заражение происходит при прямом контакте с пациентами с клиническими и субклиническими поражениями, а также через предметы или загрязненные поверхности (бассейны, тренажерные залы). Считается, что каждое новое образование возникает в результате аутоинокуляции. Инфицированию способствуют мелкие травмы. Привычка грызть ногти ассоциируется с околоногтевыми бородавками. Травмы при бритье могут приводить к распространению нитевидных бородавок в области бороды. Гипергидроз и плоскостопие предрасполагают к появлению подошвенных бородавок. Средний инкубационный период составляет 3 месяца, но может варьировать от 1 до 20 месяцев. Папилломы, вызываемые ВПЧ, изначально носят доброкачественный характер.
Заболеваемость бородавками, их злокачественный потенциал и вероятность регресса напрямую связаны с нарушениями клеточного иммунитета макроорганизма. У пациентов со СПИДом, лимфомами, а также у лиц, принимающих иммуносупрессивные препараты, бородавки возникают чаще, сохраняются дольше и появляются в большом количестве.
Лечение
Образования у пациентов с дефицитом клеточного иммунитета обычно резистентны к лечению. Кроме того, у иммунокомпетентных лиц лечение одного образования может приводить к регрессу многих или всех бородавок (рис. 4).
Цель лечения — уничтожить инфицированные клетки с помощью таких веществ, как дымящая азотная кислота, салициловая кислота, молочная кислота, ТХУ, кантаридин, подофиллин, 5-фторурацил, или внутриочагового введения блеомицина. Могут применяться криодеструкция, фотодинамическая терапия и даже хирургические методы, такие как кюретаж и электродесикация. Хирургическое лечение с наложением швов и лучевая терапия противопоказаны. Среди лазерных методов описано применение лазера CO2, а также гипертермии с помощью лазера Nd:YAG (Oni и Mahaffey 2011). ВПЧ более чувствителен к гипертермии, чем к криотерапии. При резистентных бородавках применяется импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой (585 нм) с эффективностью 80%.
Частота рецидивов вирусных образований (остроконечных кондилом и бородавок) после лечения лазером CO2 не выше, чем при использовании других изолированных методов. В одном исследовании рецидивы образований не были зафиксированы в течение 12 месяцев наблюдения после удаления бородавок лазером CO2 с последующим применением 5% крема имихимода после эпителизации: крем наносили один раз в день 5 раз в неделю в течение 2 недель (Zeng и соавт. 2014).
Подошвенная бородавка
Подошвенные бородавки заведомо сложнее поддаются лечению и эрадикации. Эффективными в таких случаях оказываются применение искусственной дермы в качестве повязки после абляции лазером CO2 и использование салициловой кислоты на остаточные образования. Мицуиши продемонстрировал отсутствие ДНК ВПЧ в верхних слоях эпидермиса обработанных участков после применения этой методики, а также отсутствие выраженного рубцевания и сильной боли (Mitsuishi и соавт. 2010) (рис. 5).
Генитальные бородавки
Применение лазера CO2 при генитальных бородавках является безопасным и эффективным (Padilla-Ailhaud 2006). Частота излечения за один сеанс достигает 70%. Рецидивы ассоциируются с большим количеством половых партнеров и поражением шейки матки у женщин. Комбинированная терапия лазером CO2 и фотодинамической терапией с АЛК (5-аминолевулиновой кислотой) при рефрактерных образованиях имеет более низкую частоту рецидивов, чем изолированная терапия лазером CO2 (Huang и соавт. 2014). Лечение можно проводить во время беременности (Savoca и соавт. 2001). В исследовании с участием 18 беременных женщин, лечение которым проводили на сроке гестации от 15 до 38 недель, не было зафиксировано ни абортов, ни преждевременных родов, ни осложнений процедуры (инфицирования, кровотечений) (Gay и соавт. 2003). Боуэноидный папулез соответствует интраэпителиальной неоплазии III степени полового члена или вульвы и тесно ассоциирован с ВПЧ 16 типа (рис. 6).
Особые замечания
При работе лазера CO2 образующийся дым состоит из газов и/или токсичных паров (бензола, формальдегида, цианистого водорода), биоаэрозолей, водяного пара, а также остатков живых и мертвых клеток (в том числе фрагментов крови и вирусов). Рекомендуется использовать вакуумные установки с фильтрами для дыма, выводить дым наружу, применять перчатки и лазерные маски. Шланг может удерживать ассистент на расстоянии 2 см от операционного поля либо он может быть подсоединен к наконечнику лазера. Ряд исследований показал, что дым, образующийся при вапоризации вирусных образований лазером CO2, представляет собой аэрозоль с вирусными частицами, которые распространяются на расстояние более 2 м даже при работе вакуумной установки, контаминируя оборудование и персонал (поражая кожу, слизистые оболочки носа и дыхательных путей) во время операции. По этой причине лазер CO2 не является методом первой линии для лечения вирусных образований, таких как обыкновенные и генитальные бородавки.
В исследованиях, анализирующих дым после вапоризации вирусных бородавок человека лазером Er:YAG, наличие вирусной ДНК обнаружено не было; этот лазер, по-видимому, безопаснее лазера CO2. Однако описан случай заболевания врача, который лечил перианальные бородавки лазером Nd:YAG и развил папилломатоз гортани. В дыму после вапоризации лазером CO2, помимо ВПЧ, также были обнаружены вирусные частицы ВИЧ и вируса гепатита С, поэтому лечение пациентов с этими инфекциями данным методом не рекомендуется (Hallmo и Naess 1991).
Меланоцитарный невус
Меланоцитарный невус (МН) — доброкачественное образование из невусных клеток, возникающее в результате пролиферации меланоцитов. Выделяют два основных типа: врожденный и приобретенный меланоцитарный невус.
Врожденные меланоцитарные невусы присутствуют с рождения. Обычно они выглядят как небольшие пигментные пятна или коричневые папулы с гладкой или бородавчатой поверхностью, иногда покрытые волосами; крупные образования могут занимать целые конечности. При размере более 20 см их называют гигантскими меланоцитарными невусами (выявляются у 0,002% новорожденных). Обычные и гигантские МН часто имеют покрытую волосами поверхность (95%), неровную поверхность с окраской от коричневой до черной. При гигантских МН в зависимости от локализации поражения могут сочетаться с неврологическими нарушениями, например расщелиной позвоночника и менингокеле, за счет инфильтрации меланоцитов в нервные структуры — это состояние называется нейрокожным меланозом. Из-за высокого риска злокачественной трансформации рекомендуется хирургическое иссечение, но оно часто бывает сложным из-за большой площади поражения, что требует использования тканевых экспандеров, лоскутной пластики и трансплантатов. Другие доступные на сегодня методы лечения врожденных МН включают дермабразию, химические пилинги и лазерную абляцию. Эти методы улучшают эстетический вид, но не позволяют полностью удалить глубоко расположенные невусные клетки, поскольку являются поверхностными. Только полное иссечение невуса с чистыми глубокими хирургическими краями позволяет эффективно снизить или устранить риск злокачественной трансформации в будущем.
Приобретенные МН широко распространены, обычно появляются в возрасте от 12 до 30 лет, хотя могут возникать и в детстве. После 35 лет они склонны к медленному уменьшению, могут увеличиваться в размере в период полового созревания, беременности, при приеме кортикостероидов и инсоляции. Клинически они могут быть плоскими, бородавчатыми, куполообразными или на ножке. По гистологическому строению они бывают пограничными, смешанными и внутридермальными. Обычно лечение не требуется. При необходимости удаления по эстетическим показаниям применяются такие методы, как хирургическое иссечение, криодеструкция, электродиссекция, а в последнее время — лазерное воздействие. При подозрении на злокачественность образование следует иссечь с отступом 1–2 мм и направить на гистопатологическое исследование.
В литературе имеется мало данных, подтверждающих целесообразность использования лазеров при меланоцитарных образованиях. Неабляционные методы вызывают селективный фототермолиз пигмента меланина с вторичным разрушением невусных клеток — такой эффект достигается при использовании модулированных добротностью рубинового, Nd:YAG и александритового лазеров. Они вызывают побеление поверхности; несмотря на эстетическое улучшение, во многих случаях возникают рецидивы, образования могут имитировать меланому (псевдомеланома), а также может изменяться потенциал злокачественной трансформации, что требует длительных наблюдательных исследований. После исключения возможности злокачественного процесса по данным клинического осмотра и дермоскопии внутридермальные и смешанные невусы могут удаляться абляционными лазерами, такими как CO2 или Er:YAG, с удовлетворительными косметическими результатами (Hague и Lanigan 2008; Bukvić и соавт. 2010; Baba и Bal 2006). В настоящее время предпочтение отдается лазеру CO2, поскольку он вызывает меньшее рубцевание и кровопотерю, а сама процедура проста в выполнении. Для невусов размером более 5 мм некоторые авторы рекомендуют серийную абляцию с интервалами 2–4 недели между сеансами, количество которых зависит от размера образования (Ozaki и соавт. 2014) (рис. 7).
Бородавчатый эпидермальный невус
Это ограниченные гамартомные образования, сформированные почти исключительно кератиноцитами. Они могут возникать при рождении и в детском возрасте либо проявляться только во взрослом. Образования обычно локализуются на туловище, как правило, не переходят срединную линию тела и располагаются по линиям Блашко. На конечностях они обычно имеют линейную форму и вертикальную ориентацию. Изначально они выглядят как полосы или пигментные пластины, которые со временем темнеют, а их поверхность становится все более ороговевшей. При распространении на половину тела образование называют односторонним невусом (nevus unius lateris), а при генерализованном поражении — ихтиозом гистрикс.
Вариантом бородавчатого невуса является ILVEN (воспалительный линейный бородавчатый эпидермальный невус), который сопровождается постоянным зудом и проявлениями хронической экзематозной дерматита или псориаза; чаще страдают женщины. Клинически он характеризуется появляющимися с рождения рецидивирующими хроническими воспалительными явлениями, обычно односторонними, с интенсивным зудом и резистентностью к лечению (Lee и соавт. 2001). Другим вариантом является комедоновый невус — совокупность папул с центральными роговыми пробками.
Идеального метода лечения не существует, результаты часто оказываются неудовлетворительными из-за рецидивов и неэстетичных рубцов. Терапия включает местные препараты, дермабразию, криодеструкцию, фотодинамическую терапию и лазерное иссечение. Наиболее часто применяются абляционные лазеры, такие как CO2 или Er:YAG (Thual и соавт. 2006). Использование лазеров позволяет получить удовлетворительные эстетические результаты (Boyce и Alster 2002). Лазер Er:YAG следует использовать при менее выраженном бородавчатом разрастании тканей (Pearson и Harland 2004) (рис. 8).
Сирингома
Это довольно распространенная доброкачественная опухоль, обычно множественная, проявляющаяся небольшими розовато-желтоватыми папулами размером менее 3 мм, симметрично расположенными на нижних веках и в периорбитальной области, преимущественно у взрослых женщин. Иногда образования могут быть полупрозрачными или кистозными. В основном они имеют эстетическое значение.
Первые сирингомы обычно появляются в период полового созревания, дополнительные образования могут развиваться позже. Существует форма с внезапным началом в подростковом возрасте, при которой поражаются шея, грудь, живот и половой член — это эруптивная гидраденома. Образования также могут выявляться на вульве, в подмышечных впадинах и на тыльной стороне кистей. Гистологически для них характерны кистозные протоки, а также запятовидные и сплошные эпителиальные тяжи, окруженные фиброзной стромой. Гистогенез сирингом, вероятно, связан с элементами эккринных потовых желез или плюрипотентными стволовыми клетками.
Фридман и Батлер классифицируют сирингомы на четыре варианта: (1) локализованная форма, (2) форма, ассоциированная с синдромом Дауна, (3) генерализованная форма, включающая множественные эруптивные сирингомы, и (4) семейная форма. В редких случаях сирингомы могут ассоциироваться с синдромом Брука–Шпиглера — аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся развитием множественных цилиндром, трихоэпителиом и изредка спираденом. Сирингомы чаще встречаются у пациентов с синдромом Дауна (6–36% случаев), обычно у женщин старше 10 лет (рис. 9).
Хирургическое лечение
Основной показанием к лечению является эстетический дискомфорт. Полное удаление часто оказывается неэффективным, рецидивы возникают часто, поскольку сирингомы обычно располагаются в дерме. Возможные методы лечения включают хирургическое иссечение с первичным швом, электрокоагуляцию, криодеструкцию, дермабразию, обработку ТХУ, лазер на диоксиде углерода или эрбиевый:YAG лазер (Cho и соавт. 2011; Sajben и Ross 1999; Kitano 2016; Seo и соавт. 2016; Lee и соавт. 2015). При использовании лазера CO2 рецидивы опухоли ассоциируются с поверхностной абляцией, а такие осложнения, как гипопигментация и атрофия — с более глубоким воздействием (рис. 10).
Пятна Фордайса
Гранулы Фордайса — это бессимптомные сальные железы, которые часто выявляются на слизистой оболочке полости рта, верхней губе и в ретромолярной области. Они проявляются множественными беловатыми или желтоватыми папулами диаметром от 0,1 до 1 мм, которые иногда могут сливаться в бляшки. К гранулам Фордайса относят только сальные железы, видимые сквозь эпителий. У детей они обычно не заметны до полового созревания, но гистологически присутствуют уже в раннем возрасте. Их частота увеличивается с возрастом, особенно после гормональной стимуляции в пубертатном периоде. Распространенность у взрослых составляет от 70% до 85%, несколько чаще выявляются у мужчин. При гистопатологическом исследовании образования неотличимы от обычных сальных желез, но они не связаны с волосяными фолликулами, а их проток открывается непосредственно на поверхность.
Заболевание легко диагностируется клинически, дополнительные исследования не требуются. Состояние необходимо дифференцировать от других образований полости рта: небольших колоний Candida albicans, мелких липом, пятен Коплика, бородавок, папулезных поражений слизистой при синдроме Каудена, красного плоского лишая и лейкоплакии. Несмотря на бессимптомность и то, что это вариант нормы, часть пациентов обращается за лечением по эстетическим соображениям. Имеются сообщения о случаях успешного применения дихлоруксусной кислоты, лазера CO2 (Ocampo-Candiani и соавт. 2003), фотодинамической терапии с 5-аминолевулиновой кислотой, перорального изотретиноина, а также кюретажа с электрокоагуляцией (Chuang и соавт. 2004; Baeder и соавт. 2010) (рис. 11).
Себорейные кератозы
Себорейные кератозы — это ограниченные кератотические папулы или бляшки, возникающие из-за пролиферации кератиноцитов эпидермиса. Образования обычно появляются после 40 лет, чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Их поверхность неровная, сальная, не блестит, на ней могут определяться роговые кисты или образование может иметь мозговидную форму. Пигментация очень вариабельна — от светло-коричневой до черной, поэтому образования можно спутать с актиническим кератозом, меланоцитарным невусом или злокачественным лентиго (рис. 12).
Преимущественно локализуются на туловище и лице. Могут быть единичными или насчитываться десятками; удаляются методом кюретажа, криодеструкции, электрокоагуляции или лазером CO2 (рис. 13).
Ринофима
Ринофима — доброкачественное дерматологическое заболевание носа, которое преимущественно поражает мужчин европеоидной расы в возрасте от 40 до 70 лет. При нем развивается гиперплазия сальных желез, из-за чего кожа приобретает вид апельсиновой корки. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим увеличением носа с неравномерным утолщением кожи и узловой деформацией. Это один из клинических типов розацеа.
При ринофиме сальные железы увеличены, в запущенных случаях нос становится утолщенным и обезображенным. Обычно заболевание не приводит к образованию рубцов. Ринофима может существовать как изолированное состояние без других симптомов или признаков розацеа. Она может вызывать выраженный эстетический и психологический дискомфорт у пациентов. Некоторые авторы рассматривают ринофиму как отдельное заболевание. Основными причинами обращения за медицинской помощью являются эстетические и функциональные нарушения, такие как заложенность носа и апноэ во сне. Однако с ринофимой были ассоциированы 46 случаев злокачественных новообразований, таких как БКР и плоскоклеточный рак, поэтому все иссеченные ткани необходимо направлять на гистологическое исследование (рис. 14).
Для коррекции деформаций носа при этом заболевании применялись различные методы: дермабразия, электрокоагуляция, лазерная терапия. Методом выбора при ринофиме является хирургическое удаление гиперплазированной ткани. Применение лазера CO2 для лечения ринофимы является адекватным методом с отличными эстетическими результатами, минимальной хирургической заболеваемостью и низким риском осложнений. После лечения лазером CO2 для улучшения состояния сосудистого компонента ринофимы может использоваться импульсный лазер на красителе (Moreira и соавт. 2010). В качестве абляционного лазера может также применяться Er:YAG (Orenstein и соавт. 2001). Электрокоагуляция и иссечение холодным скальпелем дают схожие отдаленные результаты, но при них менее эффективный гемостаз и более длительное время операции. После лечения лазером CO2 послеоперационное заживление происходит быстрее, а рубцы образуются реже (Meesters и соавт. 2015; Baró и соавт. 2015; Serowka и соавт. 2014).
Актинический хейлит
Актинический хейлит (АХ) рассматривается как предраковое поражение или начальная поверхностная форма плоскоклеточного рака (ПКР) губы. Генетически предрасположенные кератиноциты, вероятно, претерпевают молекулярные изменения под действием ультрафиолетового излучения типа B, превращаясь в опухолевые кератиноциты. Поэтому АХ фактически является результатом клональной экспансии трансформированных кератиноцитов и с самого начала считается ПКР in situ. Заболевание часто выявляется у лиц, чья профессиональная деятельность связана с хроническим пребыванием на солнце, особенно у рыжеволосых людей со светлой кожей и эверсией нижней губы. Нижняя губа более уязвима для солнечного света из-за тонкого эпителия, тонкого рогового слоя и более низкого содержания меланина. Курение и инфицирование губы вирусом папилломы человека могут вызывать цитогенетические нарушения и повышать риск прогрессии актинического хейлита в ПКР (Wood и соавт. 2011).
К клиническим признакам относят атрофические диффузные нечетко отграниченные бляшки или эрозивные кератотические образования, которые могут поражать всю красную кайму губ или ее отдельные участки. Окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии. Гистопатологические изменения варьируют от атрофии до гиперплазии плоского эпителия красной каймы с различной степенью ороговения, нарушением созревания клеток, повышенной митотической активностью и цитологической атипией. Часто выявляются апоптотические клетки, но базальная мембрана остается интактной. В подлежащей соединительной ткани определяется базофильная дегенерация (солнечный эластоз). На основании вышеописанных микроскопических изменений актинический хейлит следует рассматривать как интраэпителиальный рак или рак in situ (рис. 15).
Риск прогрессии АХ в ПКР варьирует от менее 1% до 20%. Клиническими маркерами прогрессии могут быть боль, уплотнение, большой размер образования, выраженный гиперкератоз, изъязвление, кровоточивость, быстрый рост, а также рецидив или персистенция поражения. Метастатический риск ПКР составляет от 0,5% до 3%. При этом ПКР губы, развившийся из актинического хейлита, метастазирует чаще, чем ПКР кожи: его частота составляет от 3% до 20% (Kwon и соавт. 2011). Лечение имеет решающее значение из-за возможности злокачественной трансформации. Предпочтительным методом является хирургическое иссечение всей красной каймы губ (вермилионэктомия) с гистологическим исследованием серийных срезов. Другие возможные методы лечения включают электродиссекцию, криодеструкцию, фотодинамическую терапию, местное лечение противоопухолевым препаратом 5-фторурацилом или иммуномодулятором имихимодом, а также лазеры CO2 и Er:YAG (Cohen 2013; Laws и соавт. 2000). Однако при использовании этих методов ткань не может быть направлена на гистологическое исследование (Dinani и соавт. 2015). Профилактика АХ заключается в снижении кумулятивного воздействия УФ-B излучения. Использование защитной одежды, сокращение времени пребывания на открытом воздухе и применение солнцезащитных средств необходимо вводить уже в раннем детстве и продолжать на протяжении всей жизни.
Экзогенный охроноз
Охроноз — это серовато-коричневая пигментация соединительных тканей, которая может быть эндогенной и экзогенной. Эндогенная разновидность, также известная как алкаптонурия, — редкое врожденное аутосомно-рецессивное заболевание, развивающееся из-за отсутствия фермента, который преобразует гомогентизиновую кислоту в ацетоуксусную и фумаровую. У больных происходит накопление гомогентизиновой кислоты — нерастворимого пигмента, который откладывается в различных тканях, таких как хрящи, кожа и сердечные клапаны (Albers и соавт. 1992).
Экзогенный охроноз по клиническим и гистологическим проявлениям похож на эндогенную форму, но не имеет системного поражения. Он характеризуется сине-черной или сероватой бессимптомной гиперпигментацией, которая обычно локализуется на лице, шее, спине и разгибательных поверхностях конечностей. Чаще всего он развивается после применения гидрохинона, но причиной также могут быть резорцин, фенол, ртуть, пикриновая кислота и пероральные противомалярийные препараты. Изначально считалось, что он вызывается только длительным использованием высоких концентраций гидрохинона, но недавние клинические случаи демонстрируют развитие патологии при применении 2% гидрохинона в течение не более 3 месяцев. Механизм гиперпигментации, вызванной гидрохиноном, до сих пор не ясен (Charlín и соавт. 2008). Описана активация тирозиназы высокими концентрациями гидрохинона, приводящая к стимуляции синтеза меланина. Другие авторы предполагают, что оксидаза гидрохинона ингибирует активность ферментов, расщепляющих гомогентизиновую кислоту в коже, что приводит к ее накоплению, полимеризации и образованию охронотического пигмента. Могут быть вовлечены и меланоциты: многие случаи связаны с инсоляцией, описан случай охроноза, при котором не был поражен участок витилиго (Simmons и соавт. 2015b).
Клиническая картина: экзогенный охроноз протекает в три стадии. На I стадии он проявляется только эритемой и незначительной пигментацией лица и шеи. При прогрессировании появляются гиперпигментация, папулы, похожие на икринки, и атрофия — это соответствует II стадии. Последняя стадия включает папуло-узловые образования, которые могут быть окружены воспалением или нет.
При гистопатологическом исследовании образований при экзогенном охронозе в сосочковом слое дермы выявляются желто-коричневые или зеленые нити банановидной формы. Эти нити подвергаются дегенерации с образованием коллоидного милиума при прогрессии до папуло-узловой стадии. На III стадии присутствуют воспалительные элементы, в том числе гигантские клетки, эпителиоидные клетки и гистиоциты. В отдельных биоптатах выявляется формирование саркоидоподобных гранулем, окруженных этими нитями. В тяжелых случаях также может описываться трансэпидермальное выведение пигмента и псевдоэпителиоматозная гиперплазия (рис. 16, 17 и 18).
Лечение экзогенного охроноза является сложной задачей. Применялись различные методы лечения, часто с неудовлетворительными результатами. Прекращение использования веществ, вызвавших заболевание, приносит пользу, но для получения результата может потребоваться несколько лет. Ретиноевая кислота была эффективна у части пациентов, но у других вызывала транзиторную гиперпигментацию. Результаты лечения солнцезащитными средствами и кортикостероидами слабой активности были вариабельными. Имеются сообщения о клиническом улучшении после применения перорального тетрациклина, дермабразии и лазера CO2, но результаты не являются однородными. Что касается дермабразии, имеется клиническое наблюдение, при котором гиперпигментация была устранена у пациента европеоидной расы. Было сообщено о сочетании дермабразии и лазера CO2 с удовлетворительными результатами в периорбитальной области и области носа у темнокожей женщины (Diven и соавт. 1990).
Применение лазеров с модуляцией добротности (Q-S) для лечения пигментных образований и татуировок хорошо документировано в литературе. Рубиновый Q-S лазер (694 нм) и александритовый Q-S лазер с длиной волны 755 нм использовались для лечения экзогенного охроноза с хорошими результатами, что основано на том, что пигмент при экзогенном охронозе откладывается в дерме аналогично пигменту татуировки (Bellew и Alster 2004; Kanechorn-Na-Ayuthaya и соавт. 2013; Tan 2013).
Имеются сообщения об эффективности интенсивного импульсного света (IPL), как и лазеров, для лечения пигментных образований. Механизм действия обоих методов основан на селективном фототермолизе пигментированных клеток. Преимуществом IPL является возможность регулировать длительность импульса и длину волны в зависимости от фототипа кожи и глубины залегания пигмента. Пилинги ТХУ различных концентраций уже много лет применяются для лечения фотостарения, рубцов после акне и пигментных нарушений. Действие ТХУ при гиперпигментации связано с коагуляционным некрозом белков клеток эпидермиса с последующей гибелью клеток. Глубина воздействия зависит от используемой концентрации. Раствор ТХУ с концентрацией 15–25% вызывает только коагуляционный некроз эпидермиса, что приводит к поверхностному пилингу. В нашей недавно опубликованной работе пилинг ТХУ использовался как вспомогательный метод, его наносили сразу после сеансов интенсивного импульсного света; было отмечено, что эта комбинация эффективна для регресса образований.
Экзогенный охроноз — заболевание, сложное в лечении, для получения удовлетворительного результата требуется сочетание нескольких методов (França и соавт. 2010).
Заключение
Лазер CO2 отличается высокой универсальностью применения. Он показан в различных ситуациях, требующих иссечения, вапоризации и коагуляции тканей; этот лазер имеет несколько механизмов действия: стимуляция синтеза коллагена и омоложение, удаление опухолей, бородавок, ксантелазм, кератозов и других образований. Лазер CO2 безопасен при использовании обученными дерматологами, позволяет получить сухое операционное поле с минимальной кровопотерей, стимулирует синтез коллагена и заживление тканей. При вирусных образованиях (бородавках и кондиломах) лазер можно использовать только вместе с фильтрующей установкой для эвакуации дыма.
Основные выводы
- Лазер CO2 относится к абляционным, имеет высокое сродство к воде и считается безопасным при использовании врачами, прошедшими соответствующую подготовку.
- Лазер CO2 может применяться во многих ситуациях, в том числе для удаления доброкачественных эпителиальных опухолей, кератозов, невусов, бородавок, ксантелазм и других образований.
- Лазер CO2 показал себя безопасным при удалении DPN: он имеет низкую частоту рецидивов и осложнений, а также высокую степень удовлетворенности пациентов даже при самых высоких фототипах кожи.
- В большинстве случаев при доброкачественных эпителиальных образованиях достаточно местной анестезии, до завершения реэпителизации показано нанесение вазелиновой мази один раз в день.
- При вирусных образованиях у иммунокомпетентных лиц лечение одного очага может приводить к регрессу многих или всех бородавок.
- Лазер CO2 не является методом первой линии при абляции вирусных образований, обязательным является использование вакуумных установок с фильтрами для дыма, а также перчаток и защитных очков.
- При лечении сирингом или невусов лазером CO2 поверхностная абляция ассоциируется с риском рецидива, а более глубокая — с развитием таких осложнений, как гипопигментация и атрофия.
- После лечения ринофимы лазером CO2 послеоперационное заживление происходит быстрее, чем после электрокоагуляции.
- Лазер CO2 позволяет удалять актинические кератозы, но при этом не дает возможности оценить края образования.
- Экзогенный охроноз сложно поддается лечению, а результаты применения лазера CO2 являются неоднородными.
Список литературы
Aghassi D, González E, Anderson RR, Rajadhyaksha M, González S. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1 Pt 1):49–53.
Albers SE, Brozena SJ, Glass LF, Fenske NA. Alkaptonuria and ochronosis: case report and review. J Am Acad Dermatol. 1992;27(4):609–14.
Ali FR, Bakkour W, Ferguson JE, Madan V. Carbon dioxide laser ablation of dermatosis papulosa nigra: high satisfaction and few complications in patients with pigmented skin. Lasers Med Sci [Internet]. 2016;31(3):593–5.
Baba M, Bal N. Efficacy and safety of short-pulse erbium:YAG laser in the treatment of acquired melanocytic nevi. Dermatol Surg. 2006;32(2):256–60.
Baeder FM, Pelino JE, de Almeida ER, Duarte DA, Santos MT. High-power diode laser use on Fordyce granule excision: a case report. J Cosmet Dermatol. 2010;9(4):321–4.
Baró CJ, Gómez R, Serrat A. CO2 laser for the treatment of rhinophyma. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(1):61–2.
Bellew SG, Alster TS. Treatment of exogenous ochronosis with a Q-switched alexandrite (755 nm) laser. Dermatol Surg. 2004;30(4 Pt 1):555–8.
Boyce S, Alster TS. CO2 laser treatment of epidermal nevi: long-term success. Dermatol Surg. 2002;28(7):611–4.
Bruscino N, Conti R, Campolmi P, Bonan P, Cannarozzo G, Lazzeri L, Moretti S. Dermatosis papulosa nigra and 10,600-nm CO2 laser, a good choice. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(3):114–6.
Bukvić Mokos Z, Lipozenčić J, Ceović R, Stulhofer Buzina D, Kostović K. Laser therapy of pigmented lesions: pro and contra. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(3):185–9.
Charlín R, Barcaui CB, Kawahac B, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008;47:19–23.
Cho SB, Kim HJ, Noh S, Lee SJ, Kim YK, Lee JH. Treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients. Dermatol Surg. 2011;37(4):433–8.
Chuang YH, Hong HS, Kuo TT. Multiple pigmented follicular cysts of the vulva successfully treated with CO2 laser: case report and literature review. Dermatol Surg. 2004;30:1261–4.
Cohen JL. Erbium laser resurfacing for actinic cheilitis. J Drugs Dermatol. 2013;12(11):1290–2.
Dinani N, Topham E, Derrick E, Atkinson L. Ablative fractional laser-assisted photodynamic therapy for the treatment of actinic cheilitis. Br J Dermatol. 2015;173(1):15.
Diven DG, Smith EB, Pupo RA, Lee M. Hydroquinone-induced localized exogenous ochronosis treated with dermabrasion and CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16(11):1018–22.
França E, Paiva V, Toscano L, Nunes G, Rodrigues T. Ocronose exógena: relato de caso. Surg Cosmet Dermatol [Internet]. 2010;2(4):319–21.
Gay C, Terzibachian JJ, Gabelle C, Reviron S, Ramanah R, Mougin C. Carbon dioxide laser vaporization of genital condyloma in pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:214–9.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus 70% trichloroacetic acid application in the treatment of xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(4):290–3.
Hague JS, Lanigan SW. Laser treatment of pigmented lesions in clinical practice: a retrospective case series and patient satisfaction survey. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):139–41.
Hairston MA Jr, Reed RJ, Derbes VJ. Dermatosis papulosa nigra. Arch Dermatol. 1964;89:655.
Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991;248:425–7.
Huang J, Zeng Q, Zuo C, Yang S, Xiang Y, Lu J, Kang J, Tan L, Yu X, Xi C, Huang J, Kang L, Fan F, Chen J. The combination of CO2 laser vaporization and photodynamic therapy in treatment of condylomata acuminata. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014;11(2):130–3.
Kanechorn-Na-Ayuthaya P, Niumphradit N, Aunhachoke K, Nakakes A, Sittiwangkul R, Srisuttiyakorn C. Effect of combination of 1064 nm Q-switched Nd:YAG and fractional carbon dioxide lasers for treating exogenous ochronosis. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(1):42–5.
Kitano Y. Erbium:YAG laser treatment of periorbital syringomas using the multiple ovoid-shape ablation method. J Cosmet Laser Ther. 2016;10:1–23.
Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions in skin of color: part II. Disorders occurring predominantly in skin of color. Am Fam Physician. 2013;87(12):859–65.
Kwon NH, Kim SY, Kim GM. A case of metastatic squamous cell carcinoma arising from actinic cheilitis. Ann Dermatol. 2011;23(1):101–3.
Laws RA, Wilde JL, Grabski WJ. Comparison of electrodessication with CO2 laser for the treatment of actinic cheilitis. Dermatol Surg. 2000;26(4):349–53.
Lee BJ, Mancini AJ, Renucci J, Paller AS, Bauer BS. Full-thickness surgical excision for the treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus. Ann Plast Surg. 2001;47(3):285–92.
Lee SJ, Goo B, Choi MJ, Oh SH, Chung WS, Cho SB. Treatment of periorbital syringoma by the pinhole method using a carbon dioxide laser in 29 Asian patients. J Cosmet Laser Ther. 2015;17(5):273–6.
Meesters AA, van der Linden MM, De Rie MA, Wolkerstorfer A. Fractionated carbon dioxide laser therapy as treatment of mild rhinophyma: report of three cases. Dermatol Ther. 2015;28(3):147–50.
Mitsuishi T, Sasagawa T, Kato T, Iida K, Ueno T, Ikeda M, Ninomiya R, Wakabayashi T, Kawasaki H, Motoki T, Kawana S. Combination of carbon dioxide laser therapy and artificial dermis application in plantar warts: human papillomavirus DNA analysis after treatment. Dermatol Surg. 2010;36(9):1401–5.
Moreira A, Leite I, Guedes R, Baptista A, Mota G. Surgical treatment of rhinophyma using carbon dioxide (CO2) laser and pulsed dye laser (PDL). J Cosmet Laser Ther. 2010;12(2):73–6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, Elmahdy N. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209–15.
No D, McClaren M, Chotzen V, Kilmer SL. Sebaceous hyperplasia treated with a 1450-nm diode laser. Dermatol Surg. 2004;30(3):382–4.
Ocampo-Candiani J, Villarreal-Rodriguez A, Quinones-Fernandez AG, Herz-Ruelas ME, Ruiz-Esparza J. Treatment of Fordyce spots with CO2 laser. Dermatol Surg. 2003;29(8):869–71.
Oni G, Mahaffey PJ. Treatment of recalcitrant warts with the carbon dioxide laser using an excision technique. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(5):231–6.
Orenstein A, Haik J, Tamir J, Winkler E, Frand J, Zilinsky I, Kaplan H. Treatment of rhinophyma with Er:YAG laser. Lasers Surg Med. 2001;29(3):230–5.
Ozaki M, Suga H, Eto H, Kobayashi Y, Watanabe R, Takushima A, et al. Efficacy of serial excisions of melanocytic nevi on the face using a carbon dioxide laser: a cosmetic point of view. Aesthet Plast Surg [Internet]. 2014;38(2):316–21.
Padilla-Ailhaud A. Carbon dioxide laser vaporization of condyloma acuminata. J Low Genit Tract Dis. 2006;10(4):238–41.
Pathania V, Chatterjee M. Ultrapulse carbon dioxide laser ablation of xanthelasma palpebrarum: a case series. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8(1):46–9.
Pearson IC, Harland CC. Epidermal nevi treated with pulsed erbium:YAG laser. Clin Exp Dermatol. 2004;29(5):494–6.
Sajben FP, Ross EV. The use of the 1.0 mm handpiece in high-energy, pulsed CO2 laser destruction of facial adnexal tumors. Dermatol Surg. 1999;25(1):41–4.
Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, D’Agosta S, Nardo F. CO2 laser vaporization as primary therapy for human papillomavirus lesions: a prospective observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(12):1121–4.
Sayin I, Ayli M, Oğuz AK, Cengiz Seval G. Xanthelasma palpebrarum: a new side effect of nilotinib. BMJ Case Rep. 2016;12:2016.
Seo HM, Choi JY, Min J, Kim WS. Carbon dioxide laser combined with botulinum toxin A for patients with periorbital syringomas. J Cosmet Laser Ther. 2016;31:1–5.
Serowka KL, Saedi N, Dover JS, Zachary CB. Fractionated ablative carbon dioxide laser for the treatment of rhinophyma. Lasers Surg Med. 2014;46(1):8–12.
Simmons BJ, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Bray FN, Nouri K. Light and laser therapies for the treatment of sebaceous gland hyperplasia: a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015a;29(11):2080–7.
Simmons BJ, Griffith RD, Bray FN, Falto-Aizpurua LA, Nouri K. Exogenous ochronosis: a comprehensive review of the diagnosis, epidemiology, causes, and treatments. Am J Clin Dermatol. 2015b;16(3):205–12.
Tan SK. Exogenous ochronosis – successful outcome after treatment with a Q-switched Nd:YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(5):274–8.
Thual N, Chevallier JM, Vuillamie M, Tack B, Leroy D, Dompmartin A. CO2 laser therapy of verrucous epidermal nevus. Ann Dermatol Venereol. 2006;133(2):131–8.
Wang H, Shi Y, Guan H, Liu C, Zhang W, Zhang Y, Liu A, Qian Y, Zhao Y, Jiang H. Treatment of xanthelasma palpebrarum with intralesional pingyangmycin. Dermatol Surg. 2016;42(3):368–76.
Winstanley D, Blalock T, Houghton N, Ross EV. Treatment of sebaceous hyperplasia with a novel 1,720-nm laser. J Drugs Dermatol. 2012;11(11):1323–6.
Wood NH, Khammissa R, Meyerov R, Lemmer J, Feller L. Actinic cheilitis: a case report and a review of the literature. Eur J Dent. 2011;5(1):101–6.
Zeng Y, Zheng YQ, Wang L. Successful treatment of recalcitrant warts in combination with CO2 laser and imiquimod 5% cream. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(6):311–3.
