CO₂-лазер для фотоомоложения

Jackson Machado-Pinto и Michelle dos Santos Diniz Дерматология, Санта-Каса-де-Белу-Оризонти, Белу-Оризонти, Бразилия Санта-Каса-де-Белу-Оризонти, Белу-Оризонти, MG, Бразилия

Аннотация

CO₂-лазер является мощным инструментом в борьбе со старением, включая внешнее старение. Работа этого лазера основана на принципе селективного фототермолиза. Вода является основной мишенью CO₂-лазеров, работающих на длине волны 10 600 нм, в инфракрасной части электромагнитного спектра. Омоложение, наблюдаемое после лечения CO₂-лазером, является результатом нескольких явлений, возникающих после взаимодействия лазера с кожей: сокращения коллагена и неоколлагенеза, удаления фотоповрежденной кожи и периферического термического повреждения. Наиболее частые осложнения — инфекции, гипо- и гиперхромия, синехии и рубцевание. Фракционирование лазеров значительно снизило риск осложнений, которые чаще встречаются при более агрессивных методах лечения и при нанесении лазера на внелицевые области. Хотя было разработано несколько устройств и методов лечения фотоповрежденной кожи, шлифовка CO₂-лазером остается золотым стандартом лечения фотостареющей кожи.

Ключевые слова  ЛазерыДиоксид углеродаCO₂-лазерЛазерная абляцияФотоомоложениеПобочные эффекты

Введение

CO₂-лазер (диоксид углерода) — мощное средство против старения, включая внешнее старение, к которому относятся кожные признаки старения, связанные не с возрастом, а с внешними факторами; важнейшие из них — хроническое пребывание на солнце и курение. В отличие от химических пилингов, CO₂-лазер позволяет проводить абразию со строго контролируемой глубиной, что делает лазерную абразию, или шлифовку, более безопасной процедурой, которая в опытных руках приносит большое удовлетворение врачу и его пациенту. Несмотря на разнообразие разработанных методов и устройств для лечения фотоповрежденной кожи, шлифовка CO₂-лазером остается золотым стандартом лечения фотостареющей кожи (Duplechain 2013; Kilmer et al. 2006; Hafner and Salomon 2006; Hunzeker et al. 2009).

Основные понятия

Работа CO₂-лазера основана на принципе селективного фототермолиза, разработанном Parrish и Anderson в 1983 году. Этот принцип, являющийся прямым следствием квантовой теории, гласит, что для получения абляции ткани важно, чтобы ткань получила очень высокое количество энергии за очень короткий промежуток времени. Вода является основной мишенью CO₂-лазеров, работающих на длине волны 10 600 нм, в инфракрасной части электромагнитного спектра. Когда луч CO₂-лазера фокусируется на коже, он выпаривает пораженные клетки после повышения их температуры до 100 °C за 640 мкс (Omi и Numano 2014). Улучшение косметического вида, наблюдаемое после шлифовки, можно объяснить различными факторами. Первый — абляция ткани путем прямого удаления верхних частей морщин после каждого последовательного лазерного воздействия. Эта абляция возникает в результате сочетания выпаривания ткани в обработанной области, которое вызывает термический коагуляционный некроз клеток ниже, и термической денатурации белков внеклеточного матрикса (Khatri et al. 1999). За каждый проход CO₂-лазеры удаляют от 25 до 50 мкм ткани (Weinstein 1998). Это означает, что клиническое улучшение морщин должно быть обусловлено и другими причинами.

Во время процедуры лазерной абразии можно наблюдать немедленное сокращение кожи. Хотя часть этого сокращения обусловлена обезвоживанием из-за испарения воды, возможно также мгновенное сокращение коллагена, поскольку известно, что коллаген сжимается при воздействии температур выше 60 °C (Fitzpatrick 1996). Однако, хотя сокращение коллагена из-за обезвоживания или ретракции сохраняется лишь 14 дней после шлифовки, у пациентов можно наблюдать продолжающееся улучшение в течение до года (Seckel et al. 1998). Это улучшение, по-видимому, является результатом отложения вновь образованного коллагена и реорганизации дермы, выраженность которой зависит от остаточного термического повреждения, вызванного лазером (Khatri et al. 1999).

Таким образом, омоложение, наблюдаемое после лечения CO₂-лазером, является результатом нескольких явлений, возникающих после взаимодействия лазера с кожей: сокращения коллагена и неоколлагенеза, удаления фотостареющей кожи и периферической термической травмы (Campos and Gontijo 2010; Omi and Numano 2014). Важно отметить, что сразу после процедуры происходит сокращение коллагена, а через 3–6 месяцев после нанесения лазера на кожу возникает новое сокращение, вторичное по отношению к ремоделированию коллагена (Tierney and Hanke 2011). Исследования с помощью электронной микроскопии выявили уменьшение среднего диаметра коллагеновых фибрилл, соответствующее отложению коллагена III типа после проведения фракционного лазера (Berlin et al. 2009).

История

CO₂-лазер был одним из первых использованных лазеров. Первоначально он был разработан в 1964 году Patel и коллегами в Bell Labs в США. Он считался идеальным лазером для хирургического лечения из-за высокого сродства к воде (Kaplan 2007).

В начале 1990-х годов CO₂-лазер стал крупнейшим достижением среди методов эпидермальной абляции и последующей индукции новой кожи с более молодым видом. Позднее импульсные CO₂-лазеры с компьютеризированным сканером использовались с отличными результатами. Эти первые CO₂-лазеры были полностью абляционными, и, хотя они давали чрезвычайно удовлетворительные результаты, необходимость седации, длительный период восстановления и более высокий риск осложнений, таких как рубцевание и дисхромии, привели к появлению фракционной шлифовки.

Абляционный фракционный лазер был представлен в 2006 году и вызывает локальные нарушения в эпидермисе, сохраняя окружающую кожу интактной. Фракционирование позволяет достигать более глубоких слоев кожи (до 1 500 мкм) в зависимости от количества энергии, доставляемой ткани. Несмотря на неоспоримо более высокую безопасность фракционного лазера по сравнению с полностью абляционным CO₂, полученные результаты не столь эффективны для омоложения и рубцов после акне (Kaplan 2007).

Показания и противопоказания

Омоложение кожи — наилучшее показание к лечению CO₂-лазером. Благодаря фракционированию он может использоваться не только на лице, но и на внелицевых областях, таких как шея, грудь, кисти и руки. Помимо омоложения, устройства CO₂-лазера применялись для лечения нескольких других состояний, таких как послеоперационные рубцы и рубцы после акне, растяжки, актинические кератозы, себорейные кератозы, бородавки, ринофима, сальная гиперплазия, невусы и ангиофибромы (Hunzeker et al. 2009; Omi and Numano 2014).

CO₂-лазер следует использовать с осторожностью при более высоких фототипах (выше IV) и противопоказан при черной коже. Его не следует проводить пациентам с келоидами, витилиго и фотосенсибилизирующими заболеваниями, а также пациентам с активными инфекциями, включая инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Лечение не следует проводить пациентам, принимающим антикоагулянты; рекомендуется подождать 6 месяцев после завершения приема перорального изотретиноина перед началом лечения CO₂-лазером.

Процедура лазерного лечения

До лазерного лечения

Пациенты должны получить подробные инструкции относительно процедуры. Средний перерыв в повседневной деятельности составляет от 3 до 7 дней в зависимости от интенсивности лечения. Противорегерпетическая терапия особенно необходима при рецидивирующем герпесе в анамнезе и при использовании более агрессивных параметров. Ацикловир, фамцикловир или валацикловир можно назначать за 3 дня до процедуры и продолжать до 4 дней после нее или после полной эпителизации.

Во время лазерного лечения

Длительность каждого приложения зависит от квалификации лазерного хирурга. Следует обеспечивать комфорт пациента во время процедуры. Естественно, мощная местная анестезия должна быть нанесена, а затем полностью и тщательно удалена перед лазерным воздействием. Часто требуется использование тумесцентной анестезии и нервных блокад. Устройства, подающие холодный воздух, и аппликации пакетов со льдом на обработанную область могут помочь пациенту перенести лечение.

После лазерного лечения

Сразу после процедуры можно использовать холодные компрессы с физиологическим раствором или термальной водой. Также можно применять заживляющие кремы и вазелин. Использование местных антибиотиков является противоречивым. Солнцезащитные средства и макияж обычно можно использовать после третьего дня. Тщательное наблюдение за пациентами имеет первостепенное значение для раннего выявления любых осложнений (рис. 1, 2 и 3).

Побочные эффекты и их ведение

Частота осложнений значительно снизилась благодаря фракционированию лазера. Однако они все еще могут возникать, особенно при более агрессивном лечении и при обработке внелицевых областей (Duplechain 2013; Campos and Gontijo 2010). По данным Shamsaldeen et al. (2011) и Campbell and Goldman (2010), осложнения возникли у 15% пролеченных пациентов.

Наиболее часто сообщаемое осложнение — преходящая гиперпигментация, которая возникает у 5–83% пациентов, особенно с более темной кожей (типы III и IV по классификации Фитцпатрика) (Fitzpatrick et al. 1996). В другой серии из 749 пациентов наиболее частым осложнением была стойкая эритема, которая возникала у всех пациентов после лазера. После эритемы гиперхромия возникла у 32% этих пациентов (Berwald et al. 2004). Гиперпигментация обычно появляется через 2 недели – 2 месяца после исчезновения эритемы. В зависимости от степени раздражения кожи местные третиноин и гидрохинон следует начинать через 2–6 недель после процедуры или сразу после завершения реэпителизации в случае поствоспалительной гиперпигментации (Ratner et al. 1999).

Инфекции также могут осложнять шлифовку через 2–10 дней после процедуры, повышая риск гипертрофических рубцов. S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis и Candida sp. являются наиболее распространенными возбудителями. Наличие пустул в раннем послеоперационном периоде или боль указывают на необходимость посевов и антибиотикограмм для выявления этих возбудителей. У мышей шлифовка CO₂-лазером снижает микробную нагрузку по сравнению с нормальной кожной флорой, что может объяснить редкость инфекционных осложнений на практике (Manolis et al. 2006). Инфекция, вызванная грибами рода Candida, может контролироваться пероральными или местными противогрибковыми препаратами, такими как итраконазол или флуконазол. Некоторые рекомендуют систематическое использование производного имидазола всем пациентам после лазера. Аналогично, инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, обычно могут наблюдаться в первую неделю после процедуры (Ratner et al. 1999).

Гипопигментация, когда она возникает, как правило, является поздним и постоянным явлением у пациентов с крайне выраженным фотостарением после исчезновения эритемы. Существуют доказательства того, что важнейшим механизмом является подавление меланогенеза, а не разрушение меланоцитов (Helm and Shatkin 2006; Hunzeker et al. 2009).

Синехии могут возникать, когда две соседние области теряют эпителий и остаются в постоянном контакте в процессе реэпителизации; чаще они наблюдаются на верхних веках. Акне и милиумы возникают до 83,5% пациентов, особенно с очень жирной кожей и при использовании очень густых солнцезащитных средств. Наиболее опасное осложнение — образование гипертрофических рубцов. Они возникают редко и обычно обусловлены неправильным отбором пациентов для шлифовки, плохой техникой, небрежностью или инфекцией в непосредственном послеоперационном периоде. Более предрасположены лица, получавшие системный изотретиноин в течение года до шлифовки или имеющие келоиды. Еще одно осложнение, встречающееся у пациентов, ранее перенесших блефаропластику или ритидэктомию, — эктропион. Хотя эктропион может быть преходящим, он не всегда самостоятельно исчезает и иногда требует хирургической коррекции (Ratner et al. 1999; Rendon-Pellerano et al. 1999) (рис. 1, 2 и 3).

Основные выводы

1. CO₂-лазер является золотым стандартом лечения фотоповрежденной кожи.
2. Мишенью CO₂-лазера является вода; лазер работает на длине волны 10 600 нм.
3. CO₂-лазер способствует сокращению коллагена и неоколлагенезу в дополнение к удалению фотоповрежденной кожи.
4. Процедура фракционного CO₂-лазера безопасна и имеет низкую частоту осложнений.
5. Лечение внелицевых областей может сопровождаться повышенным риском осложнений.

Список литературы