Мой личный опыт работы с лазером

Нил Варгезе и Дэвид Дж. Голдберг Специалисты по лазерной и хирургической дерматологии Нью-Йорка и Нью-Джерси, Нью-Йорк, NY, США Департамент дерматологии, Медицинская школа Икана Маунт-Синай, Нью-Йорк, NY, США

Аннотация

За последние 30 лет я лично наблюдал достижения и инновации в области лазерных и энергетических технологий. Пионерская работа Андерсона и Пэрриша в 1983 году сыграла важную роль в развитии этой эволюции. Андерсон и Пэрриш побудили индустрию разрабатывать более точные энергетические системы, что позволило клиницистам воздействовать на конкретные хромофоры с минимальным повреждением прилегающих тканей и, таким образом, снизить риск осложнений. В 1985 году, по завершении моего обучения дерматологии, количество доступных устройств было ограничено, и их применение ограничивалось определенной клиентурой. Перенесемся в 2015 год: набор устройств, доступных сейчас обычному потребителю, просто чудодейственен. Выделить единственный наиболее эффективный метод лечения таких состояний, как фотоповреждение, рубцы после акне, мелазма и растяжки, сложно. В следующей главе излагается мой подход к лечению этих состояний, основанный на моей собственной клинической практике и исследованиях.

Ключевые слова  Рубцы после акнеМелазмаФотоомоложениеРастяжкиЛазерная дерматологияКосметическая дерматологияРадиочастотное воздействиеИнтенсивный импульсный светСветоизлучающий диод

Фотоомоложение

Фотоомоложение включает процедуры, направленные на улучшение качества, тона и текстуры кожи, а также на устранение неравномерной пигментации, связанной с фотоповреждением. Изначально единственными доступными лазерами были абляционные лазерные устройства (CO₂ и Er:YAG), которые были эффективны, но имели недостаток в виде необходимости высокой квалификации оператора в дополнение к повышенным побочным эффектам и длительному периоду восстановления для пациентов. В связи с новыми технологическими разработками произошла революция в неабляционных методах фотоомоложения, приводящих к улучшению состояния эпидермиса и ремоделированию коллагена дермы. К этим методам относятся сосудистые лазеры, среднеинфракрасные лазеры, системы интенсивного импульсного света, радиочастотные устройства и методики с использованием светоизлучающих диодов (LED). Эпидермальные поражения, остающиеся после лечения, поддаются различным методам терапии. В таких случаях целесообразно применение лазеров с модуляцией добротности, например, с длиной волны 532 нм (KTP) и 694 нм (рубиновый).

Я лечу многих своих пациентов с помощью интенсивного импульсного света (IPL) (рис. 1a, b). IPL охватывает длины волн от 400 до 1200 нм, что позволяет одновременно лечить расширенные капилляры и пятнистую пигментацию за счет воздействия на хромофоры гемоглобина и меланина (Raulin et al. 2003). Часто клинические результаты и удовлетворенность пациентов бывают более впечатляющими, когда я сочетаю процедуры IPL с дополнительными процедурами LED. Было показано, что различные длины волн LED улучшают заживление ран и стимулируют рост тканей человека. При применении этих методик необходимо соблюдать осторожность у пациентов с фоточувствительностью в анамнезе или принимающих лекарственные препараты, которые могут повышать риск фоточувствительности.

Новые устройства IPL очень безопасны; однако рубцевание и гиперпигментация все еще остаются в группе риска. Клинический совет, особенно для более темных типов кожи, заключается в использовании отбеливающего крема перед проведением процедуры. При лечении пациентов с темными типами кожи рекомендуется использование более длинных волн или высоких отсекающих фильтров, а также более длительных импульсов и низкой плотности энергии. В качестве альтернативы возможно лечение среднеинфракрасным лазером (1064–1450 нм), поскольку послеоперационные осложнения, включая рубцевание и поствоспалительную гиперпигментацию, минимальны при использовании консервативных параметров (Goldberg 2000).

Кроме того, я использую более консервативные параметры, когда другое устройство (например, KTP, QS рубиновый) используется в сочетании с IPL.

Идеальный пациент — в возрасте 35–55 лет с легким или умеренным фотоповреждением. Хотя первые данные показывают, что результаты могут сохраняться в течение нескольких лет, молодые пациенты могут не оценить незначительное улучшение, которое они получают от неабляционной шлифовки. Более того, пожилым пациентам с тяжелым фотоповреждением и глубокими морщинами может потребоваться более агрессивное хирургическое и лазерное косметическое лечение.

Мелазма

Мелазма представляет собой уникальную проблему для дерматолога-хирурга. Современные методы лечения включают местную терапию отбеливающими кремами, пероральные препараты, химические пилинги и световые методы лечения. Хотя некоторые лазеры продемонстрировали определенный потенциал, их применение осложняется временным улучшением или быстрым рецидивом мелазмы (Pooja et al. 2012).

Устройства, показавшие наиболее стабильные результаты, включают IPL, лазеры с модуляцией добротности и пикосекундные Nd:YAG лазеры, а также неабляционные фракционные лазеры (рис. 2a, b).

Фракционные лазеры могут применяться для достижения частичного улучшения пигментации, но обеспечивают лишь временный эффект (Goldberg et al. 2008). IPL с низкой плотностью энергии, длинной длительностью импульса и высоким отсекающим фильтром, как правило, дает более стойкие результаты в лечении мелазмы, поскольку отсекающий фильтр позволяет использовать более длинные волны для воздействия на глубокий меланин. Я сочетаю каждую процедуру со светом LED, который, как было показано, значительно снижает выработку меланина и экспрессию тирозиназы. Последствия поствоспалительной гиперпигментации смягчаются применением гидрохинона за 4–8 недель до лазерного лечения и в дальнейшем в качестве поддерживающей терапии.

Рубцы после акне

Рубцевание после акне — еще одно сложное для лечения дерматологическое состояние. Мы обнаружили, что глубоко расположенные рубцы хорошо отвечают на абляционные лазеры. Для пациентов, которые не могут переносить абляционные лазеры, неабляционные лазерные и радиочастотные устройства предлагают значительное улучшение состояния рубцов после акне и текстуры кожи (рис. 3a, b).

Когда дело доходит до лечения рубцов после акне у темных типов кожи, радиочастотные устройства играют важную роль в моей практике. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) может быть осложнением фракционного лазерного лечения, которое сохраняется в течение нескольких месяцев, особенно при типах кожи IV–VI (Ong 2012; Hu et al. 2009). Чтобы избежать этого осложнения, я использую фракционное биполярное РЧ-устройство, которое генерирует фракционный глубокий нагрев дермы для индуцирования повреждения кожи. Это, в свою очередь, вызывает реакцию заживления ран, стимулируя ремоделирование коллагена дермы. Хотя клинические улучшения могут быть более скромными по сравнению с фракционной шлифовкой, этот подход включает чрезвычайно быстрое восстановление и меньший риск ПВГ (Rongsaard and Rummaneethorn 2014).

Растяжки

В начале моей карьеры местные ретиноиды были золотым стандартом лечения растяжек. Однако лазеры показали высокую эффективность в лечении как ранних, так и поздних растяжек.

На ранних стадиях растяжек изменения носят более воспалительный характер, поэтому они выглядят пигментированными от фиолетового до красного. Хотя существует несколько методов лечения красных растяжек, я предпочитаю длинноимпульсный 532 нм KTP и 595 нм импульсный лазер на красителях для более светлых типов кожи и 1064 нм Nd:YAG для более темных типов кожи. И наоборот, старые растяжки бывают гипопигментированными и атрофическими. Мы обнаружили, что эксимерный лазер — замечательный вариант для восстановления пигментации (Goldberg et al. 2003). Важно помнить, что растяжки — это «дермальные рубцы», и поэтому IPL, фракционный фототермолиз и радиочастотные устройства являются несколькими вариантами улучшения текстуры растяжек для всех типов кожи.

Заключение

Лазерная дерматология продолжает развиваться поразительными темпами. Мой 30-летний опыт клинической практики привел меня к определенным схемам лечения множества описанных ранее состояний. Хотя в настоящее время существует множество вариантов лечения, окончательный метод лечения каждого состояния остается неуловимым. В моей собственной клинической практике я обнаружил, что наилучшие результаты для пациентов часто достигаются, когда энергетические устройства сочетаются с местной или дополнительной терапией.

Список литературы