Криолиполиз для коррекции фигуры

Roberta Bibas, Alexandra Cariello Mesquita, Diego Cerqueira Alexandre and Maria Claudia Almeida Issa Бразильское общество дерматологии, Рио-де-Жанейро, Бразилия Федеральный университет Флуминенсе, Нитерóи, RJ, Бразилия Департамент клинической медицины – дерматология, Федеральный университет Флуминенсе, Нитерóи, RJ, Бразилия

Аннотация

Криолиполиз — это нехирургическая методика для локального уменьшения жировых отложений и перспективная процедура для нехирургического уменьшения жира и коррекции фигуры. Она представляет собой привлекательную альтернативу липосакции или любым другим инвазивным методам. Эта процедура представляется безопасной в краткосрочной перспективе с ограниченными побочными эффектами и приводит к значительному уменьшению жира при использовании для локальных жировых отложений.

Ключевые слова  КриолиполизНехирургическое уменьшение жираКоррекция фигурыЛиполизЛипосакция

Введение

Коррекция фигуры — наиболее распространенная косметическая хирургическая процедура, выполняемая в Соединенных Штатах. Данные Американского общества эстетической пластической хирургии показывают, что увеличение груди больше не является самой популярной хирургической процедурой. Липосакция заменила увеличение груди в 2013 году с 363 912 процедурами (Ingargiola et al. 2015).

Хотя липосакция является эффективным методом удаления избыточной жировой ткани, она остается инвазивной процедурой и несет в себе риски, присущие хирургическому вмешательству. В настоящее время описаны новые методы для коррекции фигуры с менее инвазивной точки зрения. Эти методы избирательно разрушают жировые клетки, воздействуя на физические свойства, которые отличают их от вышележащих эпидермальных и дермальных клеток. Устройства, использующие высокочастотный ультразвук, радиочастотную энергию и лазерный свет, способны повысить эффективность, минимизировать побочные последствия и сократить время послеоперационного восстановления. Термическое разрушение, кавитационное разрушение или создание временных пор в клеточной мембране адипоцитов уменьшает количество жировых клеток, что приводит к измеримому уменьшению жира (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Sasaki et al. 2014).

Криолиполиз — это неинвазивное избирательное разрушение жировой ткани путем контролируемого охлаждения. Методология основана на наблюдении, что богатые липидами клетки более восприимчивы к холодовому повреждению, чем окружающие богатые водой клетки, такие как клетки вышележащей дермы и эпидермиса. Устройство состоит из чашеобразного аппликатора, который втягивает валик кожи и подкожной жировой ткани между двумя охлаждающими пластинами. Температура тканевого валика должна снизиться примерно до 0 °C, что обычно занимает 1 час. Кристаллизация цитоплазматических липидов адипоцитов запускает каскад событий, характеризующийся апоптозом адипоцитов, панникулитом и последующей потерей жировых клеток. Клинически это выражается в эффективном уменьшении толщины жирового слоя. В 2008 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) первоначально одобрило криолиполиз для неинвазивного уменьшения очагового ожирения боковых поверхностей туловища, а затем в 2011 году — для живота. Могут возникать распространенные побочные эффекты лечения, например временная эритема, отек и слабая боль. Иногда боль после лечения может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры (Jalian et al. 2014).

Локальный жир

Ожирение обычно определяется как высокое накопление жира в организме из-за дисбаланса между полученными и сожженными калориями. За последние 20 лет ожирение стало широко распространенным нарушением питания и основным фактором риска хронических неинфекционных заболеваний во всем мире. Профилактика и лечение ожирения крайне затруднены, поскольку не существует четкого и простого решения. Значительная часть людей с ожирением нуждается в помощи в контроле веса.

Для профилактики и лечения ожирения в настоящее время существуют различные типы неинвазивных методов похудения и косметических систем, таких как радиочастотное воздействие и криолиполиз; хирургические вмешательства, такие как липосакция и лазерный липолиз (глава «Ультразвук для липолиза», этот том); и превентивные методы, такие как изменение образа жизни и диеты. Эффективность, безопасность и экономическая целесообразность неинвазивных и инвазивных вмешательств для лечения ожирения до сих пор неясны.

Недавно были разработаны новые технологии, включающие неинвазивные методы на основе энергии, что сигнализирует о потенциальном сдвиге парадигмы в практике уменьшения жира и коррекции фигуры. Основная цель этих современных методов лечения включает уменьшение массы ткани с возможным конечным результатом в виде неинвазивной коррекции фигуры (Manstein et al. 2008; Ferraro et al. 2012).

Механизм действия криолиполиза

В 1970 году Эпштейн и Орен ввели термин «панникулит от эскимо» после описания наличия эритематозного уплотненного узелка с последующим краткосрочным жировым некрозом на щеке младенца, который сосал эскимо. Хотя холодовой панникулит впервые был описан у младенцев, он также наблюдался у взрослых пациентов. Эти наблюдения привели к концепции, что богатые липидами клетки более восприимчивы к холодовому повреждению, чем окружающие богатые водой клетки (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Beacham et al. 1980; Epstein and Oren 1970).

В 2007 году Манштейн представил новый неинвазивный метод под названием криолиполиз для уменьшения жира с помощью техники замораживания. Эта техника выполняется с помощью аппликатора на целевой области, установленного на определенную температуру охлаждения в течение заданного периода времени. Это воздействует на адипоциты, сохраняя кожу, нервы, сосуды и мышцы (Manstein et al. 2008).

Криолиполиз повреждает жировые клетки исключительно посредством запрограммированного охлаждения кожи. Лечение получило одобрение FDA для уменьшения жира на боковых поверхностях туловища в 2010 году, на животе — в 2012 году и на бедрах — в 2014 году. Исследования также продемонстрировали безопасность и эффективность лечения нежелательного жира на спине, руках и груди (Zelickson et al. 2009; Stevens et al. 2013; Munavalli 2013).

Эта техника основана на концепции, что жировые клетки более чувствительны к низким температурам, чем окружающие ткани. Воздействие холода может вызвать избирательное повреждение подкожной ткани посредством индукции панникулита, что приводит к уменьшению поверхностного жирового слоя. Это повреждение запускает гибель адипоцитов, которые впоследствии поглощаются и перевариваются макрофагами.

Адипоциты подвергаются апоптозу и некрозу после воздействия низких температур (Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Ferraro et al. 2012; Beacham et al. 1980; Nelson et al. 2009; Boey and Wasilenchuk 2014). Первоначальное повреждение адипоцитов гистологически отмечается на 2-й день и усиливается в течение следующего месяца. К 14–30 дням после лечения макрофаги и другие фагоциты окружают, обволакивают и переваривают жировые клетки как часть естественной реакции организма на повреждение. Через четыре недели после лечения воспаление ослабевает, и объем адипоцитов уменьшается. Через 2–3 месяца после процедуры междольковые перегородки заметно утолщаются, и воспалительный процесс дополнительно снижается. К этому времени объем жира в обработанной области очевидно уменьшается, и перегородки составляют большую часть объема ткани (Nelson et al. 2009).

Хотя его механизм до конца не изучен, считается, что вакуумное всасывание с регулируемым отводом тепла перекрывает кровоток и вызывает кристаллизацию липидов в целевых клетках. Кроме того, это холодовое ишемическое повреждение может способствовать повреждению клеток жировой ткани через клеточный отек, снижение активности Na-K-АТФазы, снижение уровня аденозинтрифосфата, повышение уровня молочной кислоты и высвобождение митохондриальных свободных радикалов. Другой описанный механизм предполагает, что первоначальная кристаллизация липидов и холодовое ишемическое повреждение дополнительно усугубляются ишемически-реперфузионным повреждением, вызывающим генерацию активных форм кислорода, повышение уровня цитозольного кальция и активацию апоптотических путей. Наконец, кристаллизация липидов и холодовое ишемическое повреждение целевых жировых клеток индуцируют апоптоз и выраженную воспалительную реакцию, что приводит к их окончательному удалению из места лечения в течение следующих недель (Ingargiola et al. 2015; Manstein et al. 2008; Zelickson et al. 2009; Sasaki et al. 2014; Pinto et al. 2012; Pinto et al. 2013).

Гистологические исследования показывают, что макрофаги в основном отвечают за очистку поврежденных клеток и debris. Криолиполиз может повышать уровень липидов в крови и печеночных ферментов из-за внутреннего удаления адипоцитов, что может представлять дополнительный риск для пациента, особенно для сердечно-сосудистых показателей. Однако многочисленные исследования продемонстрировали, что уровни холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, аспартат/аланинаминотрансферазы, общего билирубина, альбумина и глюкозы в крови оставались неизменными во время и после этой процедуры (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Riopelle and Kovach 2009; Coleman et al. 2009; Klein et al. 2009).

Поскольку криолиполиз является относительно недавней технологией, некоторые моменты все еще нуждаются в рассмотрении и исследовании, включая то, какой тип пациентов получит наибольшую пользу от этой процедуры. Исследования показали, что результаты наиболее заметны у пациентов с дискретной локальной жировой тканью и целлюлитом (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012).

Общие области лечения включают живот, валики под бюстгальтером, поясничные валики, валики на бедрах/фланки, внутреннюю поверхность бедер, медиальную область коленей, околовертельные области, руки и лодыжки. Продолжительность наблюдения обычно составляет от 2 до 6 месяцев. Одно исследование представило двух пациентов через 2 и 5 лет после лечения, подчеркнув стойкое уменьшение жировой ткани в эти моменты времени при сравнении фотографий до и после лечения (Bernstein 2013) (рис. 1, 2, 3, 4 и 5).

Хотя уменьшение жира наблюдалось во всех исследованных областях, до сих пор неизвестно, какие области наиболее восприимчивы к криолиполизу. Различные факторы могут способствовать уменьшению жира, наблюдаемому после этой процедуры, например васкуляризация, местная цитоархитектоника и метаболическая активность конкретных жировых депо (Ingargiola et al. 2015).

Повторное лечение приводит к дальнейшему уменьшению жира; тем не менее, степень улучшения не была столь выраженной, как после первого сеанса. Однако одно исследование показало, что второе лечение усилило уменьшение жирового слоя в области живота, но не на фланках. Сниженный эффект второго сеанса можно объяснить тем, что жир, подвергшийся второму отводу тепла, находится ближе к мышечному слою. Сосудистое снабжение мышечного слоя может способствовать неэффективности отвода тепла, который не достигает заданной оптимальной температуры 4 °C. Другая гипотеза заключается в том, что адипоциты, пережившие первое лечение, обладают более высокой толерантностью к холоду (Ingargiola et al. 2015; Munavalli 2013; Boey and Wasilenchuk 2014; Pinto et al. 2012).

Помимо повторного лечения, также оценивался постлечебный массаж, чтобы объяснить, почему эта техника повышает эффективность одного сеанса криолиполиза. Одна из гипотез потенциально повышенной эффективности ручного массажа после лечения заключается в дополнительном механизме повреждения целевой жировой ткани непосредственно после охлаждения, возможно, из-за реперфузионного повреждения ткани. Гистологический анализ не выявил признаков некроза или фиброза в результате массажа, что показывает, что ручной массаж после лечения является безопасным и эффективным методом дальнейшего уменьшения жирового слоя после криолиполиза с отличными результатами (Ingargiola et al. 2015; Sasaki et al. 2014; Boey and Wasilenchuk 2014).

Побочные эффекты

Одно из основных преимуществ криолиполиза — низкий профиль побочных эффектов, особенно по сравнению с более инвазивными процедурами. В литературе сообщалось только о слабых краткосрочных побочных эффектах, таких как эритема, кровоподтеки, изменения чувствительности, гиперчувствительность и гипочувствительность, а также боль. Эти эффекты в основном можно объяснить силой вакуума и температурой, при которой ткань удерживается в течение продолжительного времени, и они не представляют угрозы для пациентов (Ingargiola et al. 2015; Ferraro et al. 2012; Avram and Harry 2009).

Пациенты обычно замечают красный цвет на обработанном участке, который исчезает через несколько часов. В некоторых случаях могут появиться кровоподтеки, которые могут держаться неделю. В некоторых обработанных областях может возникнуть ощущение онемения. Снижение нервной чувствительности занимает 1–6 недель (в среднем 3,6 недели), но полностью исчезает через 2 месяца. Этот случай снижения чувствительности является самокупирующимся и не требует вмешательства. Не описано стойких изъязвлений, рубцевания, парестезий, гематом, образования волдырей, кровотечений, гиперпигментации или гипопигментации, а также инфекций. Отек и кровоподтеки в этой области проявлялись в несколько меньшей степени, чем эритема, но считается, что они вызваны теми же процессами. Эти осложнения также вскоре проходили (Ferraro et al. 2012; Nelson et al. 2009).

В одном исследовании боль во время процедуры обычно отсутствовала или была терпимой в 96% случаев. Некоторые исследования не выявили долгосрочных изменений нервных волокон при биопсии нерва, взятой через 3 месяца после лечения, заключив, что температура и продолжительность криолиполиза не оказывают постоянного воздействия на периферическую нервную ткань. Редкие описанные побочные эффекты включают вазовагальную реакцию и парадоксальную гиперплазию жировой ткани. Jalian et al. оценили заболеваемость парадоксальной гиперплазией жировой ткани в 0,0051 процента, или примерно один случай на 20 000 (Ingargiola et al. 2015; Jalian et al. 2014).

Гистологические исходы оценивались в нескольких исследованиях. Признаков фиброза не отмечено. Большинство исследований демонстрируют воспалительную реакцию на разных стадиях после криолиполиза с пиком воспалительных клеточных инфильтратов на 30-й день (Coleman et al. 2009).

Противопоказания к криолиполизу включают холодовые состояния, такие как криоглобулинемия, холодовая крапивница и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. Криолиполиз не следует выполнять в областях лечения с тяжелым варикозным расширением вен, дерматитом или другими кожными поражениями (Ingargiola et al. 2015; Avram and Harry 2009).

Процедура и опыт авторов

По нашему опыту, лечение криолиполизом не требует подготовки или ограничений до процедуры. Пациент не должен голодать, и нет необходимости прекращать прием регулярно используемых лекарств. Мы советуем пациенту принести бикини или плавки для использования во время сеанса криолиполиза.

Во-первых, мы проводим телесную оценку области, подлежащей лечению, которая включает фотографическую документацию, измерение обрабатываемой области и процент жира, полученный с помощью адипометра.

Форма согласия, предоставляемая всем пациентам, разъясняет механизм действия, ожидаемый результат, противопоказания и побочные эффекты.

В соответствии с лечением мы размечаем область, подлежащую лечению, в надлежащих позициях для достижения наилучших эстетических результатов (например, техника «ромб» на животе).

Когда позиция пациента подходит для соединения и удобна для сохранения в течение времени лечения, мы наносим защитную салфетку с гелем, специфичную для устройства, а затем соединяем насадку для начала всасывания.

В течение первых 10 минут ощущается болезненный дискомфорт, который прекращается из-за анальгезии, полученной путем замораживания области. Процесс замораживания насадки занимает около 1 часа, варьируясь в зависимости от типа насадки и/или производителя.

После завершения цикла лечения отсоединяем насадку и замечаем образование замороженной «массы» в форме насадки (рис. 6). Кожа обработанной области должна быть красной, слегка отечной, но неповрежденной. Эрозии, волдыри или другие повреждения после процедуры не ожидаются. Затем мы должны начать ручной массаж мягкими движениями, направленными на согревание обработанной области.

Что касается побочных эффектов, мы обычно наблюдаем преходящую боль, эритему и отек. Могут возникать экхимозы и узелки. По нашему опыту, наибольший дискомфорт возникает при лечении живота. Боль купируется пероральным габапентином, который можно предложить сразу после процедуры и продолжать в течение 2 недель при необходимости. Отек не следует дренировать. Экхимозы могут держаться 2–3 недели и проходят сами, но если пациенты просят лечение, можно применять некоторые кремы, содержащие кумарин и гепарин или витамин K, до полного разрешения.

После лечения нет ограничений физической активности. Кроме того, мы обычно не назначаем массажи как часть программы лечения. Пациент осматривается через 2 месяца, и при необходимости мы повторяем лечение для большего уменьшения локального жира.

Заключение

Криолиполиз становится одной из самых популярных альтернатив липосакции для локального уменьшения жировой ткани. Благодаря простоте использования и ограниченным побочным эффектам эта процедура также становится ведущей технологией среди неинвазивных методов. Поскольку криолиполиз является относительно новой процедурой, протоколы лечения все еще нуждаются в улучшении для максимизации результатов.

По сравнению с побочными эффектами традиционных косметических хирургических процедур криолиполиз представляет незначительную угрозу для пациентов с очень низкой частотой осложнений. Некоторые исследования сравнивали измерения штангенциркулем, ультразвуком, трехмерной визуализацией и ручной сантиметровой лентой при криолиполизе. Хотя ни одно исследование не сравнивало все эти методы, имеющиеся данные свидетельствуют о хорошей корреляции этих методов друг с другом.

Криолиполиз впервые был описан в 2007 году, и, хотя его популярность резко возросла, доступная литература остается ограниченной. Существует огромная вариабельность в дизайне исследований, используемом оборудовании и показателях результатов. Из-за этого отсутствия единообразия сравнение размера эффекта становится затруднительным, а ценность метаанализа имеющихся данных ограничена.

Основные выводы

• Коррекция фигуры остается одной из самых распространенных косметических хирургических процедур, выполняемых в Соединенных Штатах.
• Криолиполиз — перспективная нехирургическая методика для локального уменьшения жира и коррекции фигуры.
• Криолиполиз становится одной из самых популярных альтернатив липосакции для точечного уменьшения жировой ткани.
• Криолиполиз состоит из избирательного повреждения жировых клеток, вызванного запрограммированным охлаждением кожи.
• Описаны редкие побочные эффекты, включая вазовагальную реакцию и парадоксальную гиперплазию жировой ткани.

Список литературы