Интенсивный импульсный свет при розацеа и других показаниях

Juliana Merheb Jordão и Luiza Pitassi Кожно-лазерный центр в Буме, Бум, Бельгия Отделение Университетской евангелической больницы Куритибы, Куритиба, PR, Бразилия Отделение дерматологии медицинского факультета Университета штата Кампинас (UNICAMP), Кампинас, SP, Бразилия

Аннотация

Лечение интенсивным импульсным светом (IPL) является одной из наиболее эффективных процедур для пациентов с сосудистыми и пигментными поражениями, а также с фотостарением. Неабляционный характер IPL делает его все более привлекательной альтернативой для пациентов, не готовых мириться с нежелательными эффектами других процедур. IPL широко применяется для лечения ряда поражений, включая доброкачественные пигментные поражения, воспалительные угри, гипертрофические рубцы, эпиляцию и различные сосудистые поражения, такие как пламенеющие невусы, гемангиомы, телеангиэктазии, пойкилодермия Сиватта и розацеа. В последние годы было опубликовано множество исследований и клинических случаев с различными показаниями к IPL, расширяющих его применение. Эти исследования показали, что IPL является обоснованной вспомогательной терапией с отличными результатами и низкой частотой побочных эффектов. Однако следует подчеркнуть, что применение и эффективность IPL тесно связаны с опытом оператора.

Ключевые слова  Интенсивный импульсный светТехнология IPLРозацеаСосудистые поражения

Введение

Системы интенсивного импульсного света (IPL) совершенствовались с момента их внедрения в медицинскую практику 20 лет назад. Аппараты IPL используют импульсные лампы и полосовые фильтры для испускания некогерентной, неколлимированной, полихроматической световой энергии с различными длинами волн, воздействующей на определенные хромофоры (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015; Babilas et al. 2010). Системы IPL в основном воздействуют на гемоглобин и меланин и, по мнению ряда авторов, наиболее эффективны при коррекции цвета, а не текстуры кожи. Тем не менее, несмотря на дискуссии о возможности ремоделирования коллагена, они доказали эффективность для омоложения кожи (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

Эта способность к селективному воздействию делает IPL универсальной терапией с множеством применений, таких как лечение нежелательного роста волос, сосудистых и пигментных поражений, обыкновенных угрей, а также использование в качестве источника света при фотодинамической терапии (ФДТ) (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015; Babilas 2010).

Как и лазеры, основной принцип работы аппаратов IPL заключается в селективном термическом повреждении структуры-мишени (Babilas 2010). Сочетание заданных длин волн, флюенсов, длительностей и интервалов между импульсами позволяет лечить широкий спектр кожных состояний. Большой размер светового пятна также является большим преимуществом с точки зрения продолжительности процедуры (Babilas et al. 2010).

Первоначально IPL был показан для лечения сосудистых мальформаций (Babilas et al. 2010). Фактически он широко применялся для лечения ряда сосудистых поражений, включая пламенеющие невусы, гемангиомы, телеангиэктазии, пойкилодермию Сиватта и розацеа (Ichikawa and Furue 2013). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило аппараты интенсивного импульсного света для лечения этого спектра доброкачественных пигментных и сосудистых поражений, однако перечень заболеваний, которые можно лечить с помощью IPL, продолжает расширяться (Wat et al. 2014).

История

Muhlbacher et al. впервые описали применение полихроматического инфракрасного света в 1976 году для лечения сосудистых мальформаций (Babilas et al. 2010). Эффекты, возникающие при воздействии источника света на ткань, можно объяснить принципом селективного фототермолиза, описанным Anderson and Parrish (1983). Таким образом, энергия, подаваемая в ткань, оказывает селективное действие на молекулу-мишень, называемую хромофором, не влияя или минимально влияя на соседние структуры. Этот селективный эффект лежит в основе работы интенсивного импульсного света (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

В 1990 году Goldman and Eckhouse описали новую высокоинтенсивную импульсную лампу как подходящий инструмент для лечения сосудистых поражений (Goldman and Eckhouse 1996; Babilas et al. 2010). В 1994 году израильский инженер Shimon Eckhouse смог получить широкополосное стимулированное световое излучение, создав IPL. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило эту методику для терапевтических целей в 1997 году, после выхода первой статьи о ее применении в дерматологии, когда Raulin et al. успешно применили ее для лечения 14 пациентов с телеангиэктазиями лица и ног или с пойкилодермией Сиватта. Вскоре после этого те же авторы опубликовали два случая перманентной эпиляции и впоследствии провели несколько более стандартизированных исследований, продемонстрировавших эффективность и безопасность методики (Raulin et al. 1997; González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

Аппараты IPL первого поколения испускали свет в инфракрасной части спектра, что преимущественно приводило к повреждению эпителия и высокой частоте побочных эффектов. В аппаратах IPL второго поколения вода используется для фильтрации инфракрасной части светового спектра с сохранением диапазона длин волн от 515 до 950 нм. Это снижает риск побочных эффектов (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015). Системы охлаждения используются для защиты эпидермиса в месте контакта с кристаллом (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015). В аппаратах IPL, как и в лазерах, основной принцип заключается в поглощении фотонов эндогенными или экзогенными хромофорами в коже с образованием тепла и последующим разрушением структуры-мишени (Babilas et al. 2010).

В последующие годы многочисленные технические усовершенствования упростили обращение с аппаратами, повысили безопасность и расширили спектр потенциальных показаний. Спектр излучения IPL составляет от 400 до 1300 нм, а длительность импульса — от 2 до 200 мс. Сменные отсекающие фильтры аппаратов IPL могут легко настраиваться на нужную длину волны, обеспечивая определенную универсальность (Babilas et al. 2010; González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

Большинство аппаратов IPL имеют одиночный импульс, а энергия пропорциональна длительности импульса. Некоторые аппараты IPL поддерживают несколько последовательных импульсов, а некоторые позволяют независимо изменять длительность импульса, энергетический флюенс или оба параметра в каждом импульсе. Другие переменные включают отсекающие длины волн, спектральное выходное излучение и размер подаваемого светового пятна (Wat et al. 2014).

Основные понятия

Длины волн интенсивного импульсного света

Традиционные показания к IPL связаны с его способностью воздействовать на пигментные и сосудистые поражения.

При пигментных поражениях мишенью является меланосома, хромофором которой выступает меланин. Он поглощает подходящую длину волны, преобразуя свет в тепло и вызывая разрушение мишени. Эти процессы сопровождаются перемещением меланосом в верхние слои, где они элиминируются вместе с некротизированными кератиноцитами (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

При сосудистых поражениях IPL воздействует на три хромофора-мишени: оксигемоглобин (преобладает в поражениях красного цвета), дезоксигемоглобин (преобладает в синих поражениях) и метгемоглобин (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

Оксигемоглобин, содержащийся в эритроцитах внутри кровеносных сосудов, имеет максимальные пики поглощения около 540 нм (альфа-пик) и 580 нм (бета-пик). Это справедливо для мелких поверхностных сосудов, преимущественно расположенных на лице и шее. Сосуды на ногах обычно расположены глубже и содержат больше дезоксигемоглобина. Эта ситуация смещает кривую поглощения вправо, с 800 нм до 1200 нм. Инфракрасные длины волн, как правило, более эффективны при лечении глубоких синих сосудов, тогда как более короткие длины волн эффективнее при поверхностных красных телеангиэктазиях (Adamic et al. 2007).

Чем больше длина волны, тем глубже она проникает в кожу (Adamic et al. 2007). Хотя пик максимального поглощения оксигемоглобина находится в диапазоне 418–540 нм, при этом достигается меньшая глубина проникновения и возникает сильная конкуренция с меланином эпидермиса. На длине волны 577 нм, несмотря на низкое поглощение, степень проникновения выше, что снижает поглощение меланином и позволяет избежать побочных эффектов, таких как гипопигментация. По этой причине современные аппараты используют более длинные волны (515–600 нм) для обеспечения более глубокого проникновения при сохранении поглощения оксигемоглобином (рис. 4) (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015). Использование более длинных волн обеспечивает безопасность IPL при более высоких фототипах.

Среди этих длин волн выбор подходящих отсекающих фильтров и, следовательно, спектра испускаемых длин волн определяется фототипом кожи пациента, состоянием кожи и имеющейся мишенью (Babilas et al. 2010).

Длительность импульса

Длительность импульса может устанавливаться в относительно широких диапазонах в миллисекундах в зависимости от конкретного аппарата. Как и в лазерных аппаратах, длительность импульса должна быть равна времени термической релаксации (ВТР) структуры-мишени или меньше его, чтобы предотвратить неселективное повреждение окружающей ткани (Babilas et al. 2010).

Для систем IPL длительность импульса обычно определяется в миллисекундах (мс). При глубоких поражениях рекомендуются бóльшие длительности импульса. При поверхностных поражениях рекомендуются меньшие длительности.

Селективность

Основные хромофоры кожи человека (гемоглобин, меланин, вода) имеют широкие спектры поглощения. Таким образом, монохроматичность не является обязательным условием фототермолиза. Поскольку аппараты IPL испускают спектр длин волн, три основных хромофора могут быть активированы при одном световом воздействии. Эта универсальность обусловливает сниженную селективность (Babilas et al. 2010) и может объяснять необходимость длительного лечения сосудистых поражений (Ichikawa and Furue 2013).

Принципы лечения

Мелкие сосуды требуют более коротких импульсов; крупные сосуды нуждаются в более длинных импульсах.

Чем глубже в дерме расположен кровеносный сосуд, тем больше должны быть размер пятна, длина волны и длительность импульса, которые следует сочетать с охлаждением для защиты эпидермиса.

Более темные фототипы кожи нуждаются в более длинных импульсах и более длинных волнах (Adamic et al. 2007).

Механизмы действия

Системы интенсивного импульсного света используют импульсную лампу, которая испускает высокоинтенсивный, некогерентный и полихроматический широкополосный свет. Спектр излучения IPL составляет от 400 до 1200 нм. Свет испускается импульсами с различными длительностями и интервалами в большое прямоугольное пятно размером до 1 на 4 см (Raulin and Greve 2003; Meesters et al. 2014).

Механизм действия системы IPL использует теорию селективного фототермолиза (Anderson and Parrish 1983). Основной принцип заключается в поглощении фотонов кожными хромофорами с генерацией тепла, которое отвечает за разрушение мишени и селективное термическое повреждение мишени. Селективный фототермолиз начинается с локального поглощения световой энергии хромофорами-мишенями, такими как гемоглобин при сосудистых поражениях или меланин при пигментных поражениях (Babilas et al. 2010).

Сочетание заданных длин волн, флюенсов, длительностей и интервалов между импульсами облегчает лечение широкого спектра кожных состояний. Для воздействия на различные мишени испускаются разные длины волн поглощения с использованием различных фильтров для оптимизации лечения разных состояний. Выбирая отсекающий фильтр, специфичный для длины волны поглощения хромофора, можно добиться депонирования энергии в кровеносных сосудах, предотвращая повреждение и последующее рубцевание окружающих тканей (Kassir et al. 2011).

При сосудистых поражениях механизм действия IPL связан с их селективным поглощением гемоглобином (оксигемоглобином, дезоксигемоглобином и метгемоглобином) внутри кровеносных сосудов с пиками поглощения на 418 нм (синий), 542 нм (зеленый) и 577 нм (желтый). Успешное лечение зависит от типа и размера сосудов (Babilas et al. 2010; Barikbin et al. 2011; Goldberg 2012).

Более короткие длины волн могут предпочитаться при поверхностных сосудистых поражениях, таких как телеангиэктазии лица. Более низкие отсекающие фильтры эффективны при лечении сосудов меньшего калибра. Для стандартных мелких сосудов сосочкового слоя дермы диаметром 0,1 мм IPL показал себя как эффективный метод лечения. IPL позволяет обработать площадь телеангиэктазий и уменьшить интенсивность эритемы и приливов крови у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической розацеа (Mark et al. 2003; Goldberg 2012).

Показания

Состояния, при которых используется IPL, в основном включают сосудистые и пигментные поражения, а также омоложение кожи, воспалительные дерматозы, обыкновенные угри, гнойный гидраденит, эпиляцию, гипертрофические рубцы и келоиды (Babilas et al. 2010; Vrijman et al. 2011; Goldberg 2012; Wat et al. 2014).

Аппарат IPL изначально был разработан для лечения широкого спектра доброкачественных сосудистых поражений, включая телеангиэктазии и ретикулярный варикоз вен ног (Goldberg 2012; Meesters et al. 2014). Существует множество хорошо отработанных методов IPL-лечения, направленных на кровеносные сосуды кожи. Аппараты IPL эффективно применялись при лечении телеангиэктазий лица, эритематозно-телеангиэктатической розацеа, сосудистых звездочек, эритроза, гемангиом, венозных и капиллярных мальформаций и пойкилодермии Сиватта (Acarturk and Stofman 2003; Clementoni et al. 2005; Adamic et al. 2007; McGill et al. 2008; Li et al. 2010a; Nymann et al. 2010; Campolmi et al. 2011; Dan 2011; Barikbin et al. 2011; Meesters et al. 2014).

Успешное лечение сосудистых поражений зависит от типа и размера сосудов. Fodor et al. провели сравнительное исследование IPL и Nd:YAG-лазера и получили лучшие результаты с IPL для более поверхностных и мелких поражений. Исследование, проведенное Murray et al. в 2012 году, показало улучшение телеангиэктазий, связанных с системной склеродермией; однако эти улучшения не сохранялись в период наблюдения, что указывает на необходимость добавления других методов лечения.

IPL также может быть полезен у младенцев с поверхностными гемангиомами или быстро растущими поражениями >1 см (González-Rodríguez and Lorente-Gual 2015).

Розацеа

Терапия интенсивным импульсным светом является безопасным и эффективным методом лечения признаков и симптомов розацеа. Ряд исследований продемонстрировал успешное применение интенсивного импульсного света при сосудистых компонентах эритематозно-телеангиэктатической розацеа, включая лицевые телеангиэктазии и папулезные поражения (Schroeter et al. 2005; Papageorgiou et al. 2008; Bae et al. 2009; Babilas et al. 2010; Dahan 2011; Kassir et al. 2011; Liu et al. 2014).

Розацеа — хроническое кожное заболевание, которое проявляется приливами крови к лицу, стойкой эритемой, телеангиэктазиями, папулами и пустулами.

Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа является наиболее распространенной и может иметь наиболее выраженный сосудистый компонент среди четырех подтипов (эритематозно-телеангиэктатический, папулопустулезный, фиматозный и окулярный) (Crawford et al. 2004; Lim et al. 2014). Преимущества IPL включают короткий период восстановления, слабо выраженные нежелательные реакции и малую продолжительность процедуры благодаря большой области обработки (Kawana et al. 2007; Babilas et al. 2010; Lim et al. 2014).

Возможность выбора длительности импульсов делает IPL универсальным инструментом в лечении розацеа. Возможность различных настроек фильтров обеспечивает более широкий выбор цветового диапазона сосудистой системы (Schroeter et al. 2005; Piccolo et al. 2014). IPL может улучшать состояние при розацеа, воздействуя на аномальные сосуды и индуцируя ремоделирование коллагена (Piccolo et al. 2014).

Различные исследования продемонстрировали эффективность IPL в снижении кровотока, уменьшении телеангиэктазий и выраженности эритемы у лиц с розацеа (Wat et al. 2014) (рис. 1). Taub отметила уменьшение эритемы на 83%, приливов крови на 75% и улучшение текстуры кожи (Taub 2003).

Проспективное исследование с участием 60 пациентов анализировало эффект IPL при лицевых телеангиэктазиях и показало, что 77,8% пациентов достигли уменьшения сосудов более чем на 50% после лечения. Эти результаты сохранялись в течение 3 лет после лечения в период наблюдения (Schroeter et al. 2005).

Papageorgiou и коллеги подтвердили эффективность IPL при лечении розацеа I фазы. Было показано значительное улучшение эритемы, телеангиэктазий и приливов крови. Тяжесть розацеа снизилась более чем на 50%, и результаты сохранялись в течение 6 месяцев (Papageorgiou et al. 2011).

IPL представляется эффективным и хорошо переносимым вариантом лечения розацеа (уровень доказательности 2a), с эффективностью, равной эффективности импульсного лазера на красителях. Типичное зарегистрированное улучшение составляло около 50% (Neuhaus et al. 2009; Wat et al. 2014).

Другие сосудистые поражения

Гемангиома

Показано, что IPL применим у младенцев с поверхностными гемангиомами и является одним из эффективных и безопасных методов лечения. Лечение сосудистой опухоли на самой ранней стадии, вероятно, контролирует избыточный рост эндотелия. Возможности IPL ограничены при глубоких и смешанных типах сосудистых опухолей, размере более 5 см к началу лечения, а также некоторых локализациях, включая веки, губы, ноздри и гениталии (Paquet et al. 2014). Angermeier изучил пациентов с различными сосудистыми поражениями с помощью IPL. Было продемонстрировано очищение на 75–100% после одного или двух сеансов IPL у 174 из 188 пациентов с сосудистыми поражениями (45 случаев из них составляли лицевые гемангиомы) (Angermeier 1999).

IPL, в частности, использовался в исследовании 62 пациентов с младенческими гемангиомами, которые получили четыре–пять сеансов IPL с интервалами в 4 недели, со степенью очищения более 80% (Li et al. 2010a).

Лечение IPL показало, что поражения диаметром более 1 см при первом обращении или быстро растущие более чем на 0,5 см в течение первых 6–8 месяцев жизни необходимо лечить, чтобы избежать дальнейших физических и психологических последствий. Лечение IPL на ранней стадии развития, по-видимому, останавливало быстрый рост и запускало инволюцию за три сеанса, предотвращая таким образом непредсказуемое обезображивающее поражение (Rafiq et al. 2014).

Пойкилодермия Сиватта

Благодаря способности одновременно воздействовать на сосудистый и пигментный компоненты источники IPL (IPL) применялись при лечении пойкилодермии Сиватта (рис. 2).

Weiss и сотрудники сообщили о своем 5-летнем опыте лечения пойкилодермии Сиватта в области шеи и груди более чем у 100 пациентов. Наблюдалось очищение более 75% телеангиэктазий и гиперпигментации при частоте побочных эффектов 5%, включая пигментные изменения (Weiss et al. 2000; Goldman and Weiss 2001).

В 2008 году Rusciani et al. исследовали 175 пациентов с пойкилодермией Сиватта в области шеи и груди, пролеченных с различными настройками IPL. Восемьдесят процентов сосудистого и пигментного компонентов были очищены. Менее 5% лиц имели побочные эффекты, которые были минимальными и преходящими (Rusciani et al. 2008). Weiss et al. удалось достичь степени очищения 75–100% у 82% из 135 пациентов после трех процедур PhotoDerm VL (Weiss et al. 2000).

Goldman et al. достигли улучшения протяженности телеангиэктазий и гиперпигментации на 50–75% в среднем после 2,8 процедуры (Goldman and Weiss 2001). Schroeter et al. даже получили степень очищения сосудистой части 90% у 15 пациентов (Schroeter and Neumann 1998).

IPL можно считать безопасной и эффективной терапией пойкилодермии Сиватта благодаря широкому диапазону длин волн, который позволяет одновременно лечить как пигментацию, так и телеангиэктазии (Barikbin et al. 2011).

Следует соблюдать осторожность при лечении более темных фототипов, а при обработке области шеи необходимо избегать дисхромии и рубцов. При правильном выполнении процедура IPL может считаться безопасным и эффективным терапевтическим вариантом при пойкилодермии Сиватта, позволяя добиться выраженного улучшения сосудистых и пигментных поражений при минимальных побочных эффектах (Rusciani et al. 2008).

Носовые телеангиэктазии

Носовые телеангиэктазии можно лечить с помощью IPL. Высокие флюенсы и наслаивание импульсов могут потребоваться при резистентных телеангиэктазиях. Для мелких сосудов рекомендуются короткие длины волн и низкая длительность импульса. Для более толстых телеангиэктазий более эффективны бóльшие длины волн и высокая длительность импульса.

Чтобы убедиться, что телеангиэктазия была эффективно устранена, необходимо видеть ее немедленное исчезновение (рис. 3), отек по ходу сосуда или пурпуру на его месте. Показаны повторные сеансы с интервалом в 3 недели, поскольку некоторые телеангиэктазии вновь открываются через несколько дней.

Телеангиэктазии ног

Исследования продемонстрировали, что IPL можно использовать для нескольких форм лечения телеангиэктазий. Однако клинических данных об IPL при лечении вен ног недостаточно. В многоцентровом исследовании 159 пациентов Goldman сообщил о 90% степени очищения сосудов диаметром менее 0,2 мм и 80% степени очищения сосудов диаметром 0,2–1 мм. Schroeter et al. сообщили о немедленном очищении у 73,6% пациентов и у 84,3% пациентов через 4 недели (Goldman et al. 1996; Schroeter et al. 2013; Meesters et al. 2014). Врачи должны учитывать фототип кожи, чтобы избежать побочных эффектов.

Растяжки (Striae Distensae, SD)

Точный механизм действия IPL при лечении SD неизвестен, но, вероятно, он связан с ремоделированием дермы, при котором повышается активность фибробластов и в строме синтезируется или перестраивается больше коллагеновых волокон (Goldberg 2000; Al-Dhalimi and Abo Nasyria 2013).

Предыдущие исследования продемонстрировали, что IPL индуцирует образование нового коллагена и потенциально улучшает эпидермальную атрофию и дермальный эластоз. Pérez et al. показали, что SD улучшались клинически и микроскопически после IPL при минимальных побочных эффектах (Pérez et al. 2002).

Сравнительное исследование эффективности интенсивного импульсного света в лечении растяжек показало, что обе длины волн (650 нм и 590 нм) были эффективны в лечении растяжек и обе привели к статистически значимому уменьшению количества, длины и максимальной ширины растяжек. По всем оцененным параметрам длина волны 590 нм была более эффективной (Al-Dhalimi and Abo Nasyria 2013).

Пламенеющий невус (PWS)

Raulin and Goldman сообщили о первом успешном лечении пламенеющего невуса (PWS) у взрослого с помощью IPL (Raulin et al. 1997).

Импульсный лазер на красителях является наиболее часто используемым лазером для лечения PWS и имеет наибольшее количество опубликованной литературы, подтверждающей его применение. Сообщалось также, что IPL является эффективной альтернативой PDL для лечения PWS. Хотя IPL показал эффективность в очищении розовых и красных PWS, прямое сравнительное исследование эффективности IPL и PDL определило, что медианное клиническое улучшение было значимо выше при PDL (65%), чем при IPL (30%) (Faurschou et al. 2009). Тем не менее IPL можно рассматривать для лечения PWS, резистентных к PDL (Ho et al. 2004; Ozdemir et al. 2008; Li et al. 2010b; Adatto et al. 2010; Chen et al. 2012).

Bjerring и коллеги пролечили 15 пациентов с PWS, ранее резистентных к PDL, и обнаружили, что IPL смог достичь очищения на 75–100% в 46,7% случаев (Bjerring et al. 2003).

Рандомизированное контролируемое простое слепое прямое сравнительное исследование PDL и IPL для лечения PWS показало, что оба метода были эффективны, но PDL превосходил IPL по медианному клиническому улучшению и предпочтениям пациентов (Wat et al. 2014).

Недавно Wang и коллеги подтвердили эффективность IPL при лечении лицевых и внелицевых PWS у китайских пациентов (Wang et al. 2013).

Существуют достаточные основания полагать, что IPL является эффективным и безопасным методом лечения капиллярных мальформаций (уровень доказательности 2a). Он может быть особенно полезен для более темных поражений с большей васкуляризацией, но минимальной узловатостью (Wat et al. 2014).

Гипертрофические рубцы и келоиды

Недавний отчет об IPL у 109 пациентов с гипертрофическими рубцами и келоидами (вследствие травматических ран, ожогов и хирургических разрезов) продемонстрировал улучшение у 92,5% субъектов по высоте рубца, эритеме и твердости при высоком уровне удовлетворенности пациентов (Erol et al. 2008).

На рис. 4 можно видеть хороший результат травматического рубца, пролеченного восемью сеансами IPL 540 нм.

Гиперпигментированные, эритематозные и пролиферативные рубцы продемонстрировали улучшение более чем на 50% в среднем после 2,97 сеанса, тогда как атрофические рубцы не ответили на лечение (Kontoes et al. 2003). Очень недавнее пилотное исследование продемонстрировало эффективность IPL в заживлении ран после снятия швов. Основной механизм пока полностью не изучен, но, вероятнее всего, задействовано воздействие на пролиферацию сосудов, необходимую для роста коллагена, и на пигментацию, возникающую в результате формирования рубца (Erol et al. 2008; Piccolo et al. 2014).

Kontoes et al. сообщили об улучшении пигментации гипертрофических рубцов более чем на 75%, на 50% выше, чем у рубцов после асфальта, и уменьшении размера и толщины гипертрофических рубцов на 50%. Вероятно, это обусловлено подавлением IPL активности сосудов в рубцовой ткани и последующей пролиферации коллагена (Kontoes et al. 2003).

Противопоказания

Беременность, грудное вскармливание, прием ретиноидов или фотосенсибилизирующих лекарственных средств, заболевания или генетические состояния, вызывающие фоточувствительность или склонные к обострению после светового воздействия (Roelandts 2000), а также загар являются критериями исключения для лечения IPL. Пациенты с длительно протекающим сахарным диабетом, гемофилией или другими коагулопатиями и пациенты с имплантами в зоне обработки или кардиостимулятором должны лечиться с особой осторожностью. Пациенты с анамнезом простого герпеса нуждаются в противовирусной профилактике при обработке всего лица (Adamic et al. 2007).

Фототип кожи пациента должен быть задокументирован согласно шкале Фитцпатрика, поскольку фотофизические параметры необходимо корректировать в зависимости от индивидуального фототипа. Рекомендуется избегать солнечного света, а также использовать солнцезащитное средство широкого спектра. При лечении областей рядом с татуировками, перманентным макияжем, эфелидами и невусами следует соблюдать осторожность, чтобы избежать возможного изменения цвета или повреждения рубца после лечения интенсивным импульсным светом в этой области.

Недавно был разработан ряд аппаратов интенсивного импульсного света для домашнего применения. Эти устройства, несмотря на одобрение FDA, имеют мало контролируемых исследований, касающихся безопасности и эффективности метода. Все протестированные системы имеют привлекательную упаковку и понятные образовательные материалы для потребителя относительно противопоказаний к лечению, таких как слишком темные фототипы, активный загар и лекарственные препараты (Town and Ash 2010).

Побочные эффекты и их лечение

После применения высоких флюенсов и коротких длительностей импульса поступали сообщения о преходящих или постоянных пигментных изменениях, отеке, эритеме, пурпуре, легком дискомфорте, образовании пузырей и корочек. Эти явления обычно разрешались в течение 1–48 ч, но иногда длились до 1 недели. Эти побочные эффекты значительно чаще встречались при использовании старых импульсных ламп первого поколения, которые испускают более высокую долю инфракрасного света (Wat et al. 2014).

Наиболее частым осложнением после лечения IPL является изменение пигментации с возможной гипер- или гипопигментацией. Они чаще всего наблюдаются у пациентов с более темной или недавно загоревшей кожей. Во время лечения кожа должна достаточно охлаждаться для защиты эпидермиса от ожогов; охлаждение может выполняться с помощью охлаждающих гелей, ледяных гелей, контактного спрей-охлаждения или специальных охлаждающих насадок (Raulin and Greve 2003).

Образование пузырей и корочек является признаком лечения с чрезмерным флюенсом; в случае пузырей и корочек пациенты должны строго избегать расчесывания, которое может привести к инфекциям и образованию рубцов. Антимикробные мази способствуют размягчению корок и предотвращают бактериальные суперинфекции. Потенциальные побочные эффекты, которые могут длиться дольше или даже быть необратимыми, — это пигментные изменения, такие как гипопигментация или гиперпигментация. Подбор длин волн и флюенсов под фототип кожи пациента и зону лечения в большинстве случаев может предотвратить эти побочные эффекты. Неподходящие пациенты (из-за загара или фототипа) исключаются из терапии, как и пациенты, которые не могут или не хотят строго избегать послеоперационного УФ-облучения. Рубцевание возникает редко и почти всегда вызвано лечением с чрезмерным флюенсом или образованием корочек с последующим механическим воздействием и инфекцией. В целом наиболее важной мерой предотвращения побочных эффектов является выполнение пробных вспышек для каждого выбранного набора параметров и даже для одного и того же набора параметров, применяемого на разных участках тела (Babilas et al. 2010).

Безопасность и эффективность аппаратов IPL зависят от правильного использования настроек устройства и достаточного опыта оператора (Wat et al. 2014).

Основные выводы

1. Основными кожными хромофорами, присутствующими в коже, являются меланин и гемоглобин.
2. Отложите лечение при загоревшей коже.
3. Сфотографируйте участки до лечения.
4. Должна быть предоставлена форма информированного согласия.
5. Используйте солнцезащитные средства с высоким фактором защиты.
6. У пациентов со смуглой кожей выполните предварительную пробу для повышения безопасности процедуры.
7. Защита глаз обязательна как для врача, так и для пациента.
8. Используйте максимально безопасное количество энергии для достижения наилучших результатов.
9. Рубцы крайне редки, но могут возникать при использовании чрезмерной энергии.

Список литературы