Лазерное лечение сосудистых поражений

Andréia S. Fogaça Дерматология/медицина, Университет Санту-Амару (UNISA), Сан-Паулу, штат Сан-Паулу, Бразилия

Аннотация

Лазерная хирургия стала методом выбора при многих сосудистых поражениях. Наиболее распространенными показаниями являются сосудистые аномалии, включая винные пятна и гемангиомы, а также эритема лица и телеангиэктазии. В этой главе рассматриваются различные типы лазеров, их показания, результаты и побочные эффекты.

Ключевые слова  Сосудистые пораженияОксигемоглобинДезоксигемоглобинМетгемоглобинИмпульсный лазер на красителяхЛазер KTPБлижнее инфракрасное излучение

Введение

Одним из первых показаний к применению лазеров в дерматологии было удаление сосудистых поражений на основе теории селективного фототермолиза, предложенной Андерсоном и Пэрришем в 1983 году (Anderson and Parrish 1983). Для селективного фототермолиза необходимы три компонента: (1) длина волны лазера, обеспечивающая преимущественное поглощение целевым хромофором, (2) подходящая длительность импульса, соответствующая размеру мишени, и (3) плотность энергии, которая одновременно воздействует на мишень и минимизирует неспецифическое термическое повреждение. Классическим целевым хромофором при сосудистых поражениях является оксигемоглобин с наибольшими пиками поглощения на длинах волн 418, 542 и 577 нм. Лазерный свет поглощается оксигемоглобином и преобразуется в тепло, которое передается стенке сосуда, вызывая коагуляцию и закрытие сосуда. Недавно были признаны другие формы гемоглобина, которые могут служить подходящими мишенями в зависимости от типа сосудистого поражения. Это дезоксигемоглобин и метгемоглобин. У дезоксигемоглобина наибольший пик поглощения находится на длине волны 755 нм, и он использовался при рефрактерных или гипертрофированных винных пятнах — венозно-капиллярной мальформации.

Первыми лазерами для лечения сосудистых поражений были CO₂ и аргоновые лазеры. Аргоновый лазер с длинами волн 488 и 515 нм имел высокий коэффициент поглощения гемоглобином (HgB), однако длительности импульсов (непрерывное излучение) превышали время термической релаксации целевых кровеносных сосудов, а при отсутствии поверхностного/эпидермального охлаждения высокое поглощение эпидермальным меланином приводило к высокому риску гипопигментации и рубцевания.

В 1968 году д-р Леон Голдман с коллегами описали гистопатологию лазерного лечения винных пятен (Solomon et al. 1968).

Хотя Голдман точно предсказал, что сосудистые поражения можно избирательно нагревать, импульсный лазер на красителях (PDL) в 1986 году стал первым лазером, продемонстрировавшим эффективность такой селективности. Первоначально он был разработан с длиной волны 577 нм для воздействия на желтый пик поглощения оксигемоглобина. В настоящее время лазеры PDL работают на длинах волн 585 и 595 нм, обеспечивая глубину проникновения примерно 1,16 мм.

В целом технологии сосудистых лазеров можно разделить на три спектральных диапазона (график 1):

1. зелено-желтые (GY) источники света, такие как PDL (импульсный лазер на красителях, 585 и 595 нм) и KTP (калий-титанил-фосфатный лазер, 532 нм);
2. диодный лазер (800 нм) и александритовый лазер (755 нм);
3. ближнее инфракрасное излучение (NIR) — лазеры с меньшим соотношением поглощения меланином и HgB и более глубоким проникновением (940, 980 и 1064 нм).

Таким образом, небольшие поражения у пациентов со светлой кожей лечат зелено-желтыми источниками света, а более крупные поражения у пациентов с темной кожей — ближними инфракрасными лазерами.

Устройства интенсивного импульсного света (IPL) излучают полихроматический некогерентный широкополосный свет в диапазоне 420–1400 нм с различной длительностью импульсов, могут перекрывать все пики HgB и не могут быть «помещены» ни в одну из трех упомянутых категорий.

Существуют альтернативы для лечения сосудистых поражений, такие как абляционные лазеры (CO₂) или фотодинамическая терапия (PDT).

Всегда следует учитывать микронатомию сосудистого поражения.

Параметры лазера

Длина волны

В целом первым рассматриваемым параметром является длина волны, которую следует выбирать для достижения трех целей: (1) обеспечить поглощение сосудистой мишенью (насыщение O₂ кожной крови составляет от 50% до 80%); пики поглощения окси-HgB находятся на длинах волн 418, 542 и 577 нм с меньшим пиком на 940 нм (Anderson and Parrish 1981a); (2) чтобы избежать воздействия на меланин у пациентов с темной кожей, можно использовать лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм (поглощение меланином значительно ниже, чем у зелено-желтого света); (3) обеспечить необходимую глубину проникновения.

Лазеры, применяемые для лечения сосудистых поражений, имеют длины волн, которые хорошо поглощаются гемоглобином. Однако следует помнить об одновременном поглощении меланином, которое максимально при коротких длинах волн (Anderson and Parrish 1981b). Это может приводить к нежелательным клиническим эффектам, таким как гипопигментация, особенно при лечении пациентов с темными фототипами. Поскольку у нормально пигментированной кожи меланин находится в эпидермисе, перегрев меланосом может даже вызвать некроз эпидермиса с клиническим образованием пузырей или в отдаленной перспективе — рубцевание.

Кроме того, глубина проникновения также в основном определяется длиной волны. Как правило, более длинные волны меньше рассеиваются и проникают глубже. Теоретически поэтому более длинные волны могут предпочитаться при глубоких и крупных сосудистых поражениях, таких как ретикулярные вены, тогда как более короткие волны могут подходить для поверхностных сосудистых поражений, например телеангиэктазий.

Длительность импульса

Идеальная длительность импульса должна быть равна времени термической релаксации или лишь немного превышать его — времени, необходимому нагретой ткани, чтобы потерять примерно половину тепла. Очень короткие импульсы удерживают тепло не только в сосудах, но и в эритроцитах. Соответственно, термическое удержание оказывается избыточным, и в обработанной области наблюдаются локальный разрыв сосудов и внутрисосудистый тромбоз. При более длинных импульсах (6–40 мс) внутрисосудистый тромбоз и пурпура размером с пятно ослабляются, поскольку мягкое нагревание приводит к стенозу сосудистой стенки и тромбозу более крупных сосудов, но не микрососудов, вызывающих распространенную пурпуру (таблица 1).

Размер пятна

По сравнению с небольшими пятнами бóльшие пятна увеличивают число фотонов, проникающих глубже в дерму. Однако при одинаковой плотности энергии пятно большего размера вызывает более сильное повреждение эпидермиса и боль. Правило состоит в том, что бóльшим пятнам должны соответствовать более низкие плотности энергии, чем при использовании маленьких пятен.

Поверхностное охлаждение

Эпидермальное охлаждение было внедрено в 1990-х годах для защиты эпидермиса, минимизации пигментных изменений и некроза эпидермиса. При лечении всех сосудистых поражений охлаждение поверхности кожи имеет решающее значение для минимизации повреждения эпидермиса, обеспечения высокой плотности энергии и уменьшения дискомфорта, связанного с лечением (Nelson et al. 1995). Существует три типа поверхностного охлаждения:

1. Криогенный спрей (азот или тетрафторэтан): значительное снижение болевого показателя достигается при адекватном динамическом охлаждении (порядка десятков миллисекунд). Недостатки спрея — возможность пигментных изменений (избыточное охлаждение) и необходимость покупки баллонов с криогеном.
2. Контактное охлаждение (сапфировые окна или медная пластина), которое помещается на кожу во время лазерного лечения. Основная мера предосторожности — избегать сильного сдавливания сосудистого поражения. Рисками контактного охлаждения являются запотевание и плохой контакт.
3. Охлаждение охлажденным воздухом (охлаждающие устройства) работает хорошо, но требует второй руки для удержания устройства у поверхности или аксессуара, позволяющего работать одной рукой. Преимущество воздушного охлаждения состоит в том, что устройство можно использовать для различных процедур и на больших участках кожи. Однако обязательна осторожность, особенно у пациентов с темными фототипами. Широко сообщается о поствоспалительной гиперпигментации из-за воздушного охлаждения (Manuskiatti et al. 2007).

Физиологические влияния

Поверхностные сосуды

Поверхностные сосуды, расположенные над глубокими сосудами, действуют как экран, снижая эффективность лечения. Поэтому для достижения лучших результатов сначала следует обрабатывать эти сосуды.

Температура кожи, расширение сосудов и кровоток

Низкая температура кожи над обрабатываемой областью требует несколько более высокой плотности энергии для достижения хорошего эффекта (пурпурозной реакции). Также описано, что высокая температура и усиленный кровоток в мишени могут улучшить эффект лечения. С другой стороны, расширение сосудов, вакуумное воздействие, давление или эритема, индуцированная УФ-В, по-видимому, не влияют на клинический ответ (Paul et al. 1983; Aguilar et al. 2012).

Сосудистые лазеры и источники света

Импульсный лазер на красителях (PDL: 577, 585 и 595 нм)

Импульсные лазеры на красителях используют родаминовый краситель, растворенный в растворителе и возбуждаемый импульсной лампой. PDL стал первоначальной «проверкой» селективного фототермолиза (SPT). Первые лазеры PDL были медленными (0,5 Гц или менее), оснащались пятном только небольшого диаметра (3–5 мм), не имели охлаждения и использовали длину волны 577 нм рядом с одним из пиков поглощения окси-HgB. В период с 1981 по 1990 год длина волны была изменена на 585 нм. Позднее были добавлены охлаждающие устройства, а длина волны снова увеличена до 595 нм для дальнейшего усиления эпидермального/сосудистого проникновения.

Было доказано, что импульсные лазеры на красителях безопасны и эффективны при лечении различных сосудистых поражений, включая винные пятна (Faurschou et al. 2011). Dierickx et al. определили идеальную длительность импульса для лечения винных пятен как 1–10 мс. На практике лечение часто начинают с 1,5 мс, хотя это значение может корректироваться от 0,45 до 6 мс. Необходимо учитывать такие параметры, как размер пятна 7–10 мм, длительность импульса 0,45–6 мс и плотность энергии 5,5–9,5 Дж/см² с надлежащим эпидермальным охлаждением. Более низкие энергии используются при бóльших размерах пятна и более коротких длительностях импульса. Более длинные импульсы рекомендуются при темных фототипах. Лечение следует начинать с более низких энергий и повышать их при хорошей переносимости. Плотность энергии корректируют для достижения желаемой конечной точки. Для PDL желаемой конечной точкой является немедленная пурпура. Параметры различаются в зависимости от устройства.

Обязательна надлежащая защита глаз; на брови и ресницы можно наносить хирургическую смазку, чтобы избежать их опаливания. Хотя волосы часто отрастают заново, при лечении PDL возможно постоянное выпадение волос из-за близкого расположения фолликулов к поверхности.

Калий-титанил-фосфатный лазер (KTP: 532 нм)

Лазеры KTP представляют собой лазеры Nd:YAG с удвоением частоты до 532 нм. Эта длина волны (532 нм) сильно поглощается окси-HgB и меланином, поэтому ее следует избегать при темных фототипах из-за высокого риска гипопигментации (Fournier et al. 2002). Глубина проникновения лазера KTP составляет примерно 1 мм, и он более уместен для лечения телеангиэктазий. Лазер KTP можно использовать для обработки отдельных сосудов с преимуществом в виде отсутствия пурпуры.

Существует множество устройств с этой длиной волны, все они оснащены сапфировым контактным охлаждением.

Александритовый лазер (755 нм)

Александрит представляет собой длинноимпульсный ближний инфракрасный лазер. Первоначально он использовался для лазерной эпиляции. Отмечается сильное поглощение дезокси-HgB, а общее поглощение кровью при 755 нм в 2 раза выше, чем у лазера Nd:YAG 1064 нм. Однако меланин сильно поглощается при 755 нм; по этой причине лазер лучше показан при светлых фототипах и темных сосудах.

Существует множество александритовых лазеров с возможностью длинных импульсов. В эти устройства интегрированы криогенный спрей, контактное охлаждение и охлажденный воздух. Александритовый лазер обычно используется для поражений, резистентных к PDL, хотя может применяться как лечение первой линии при гипертрофических фиолетовых поражениях у взрослых. Конечная точка — легкое серо-синее окрашивание с последующим более выраженным пурпуром. Необходимо следить за тем, чтобы импульсы не перекрывались, так как возможно рубцевание.

Диодный лазер (800–983 нм)

В настоящее время доступно множество диодных лазеров, и различные системы могут излучать инфракрасный свет на нескольких длинах волн, включая 800, 810, 940 и 983 нм. Выше 900 нм поглощение меланином ниже, чем оксигемоглобином. Это делает диодные лазеры более безопасным вариантом лечения для пациентов с темными фототипами по сравнению с александритовым лазером. Как и александритовый лазер, лазер 810 нм лучше подходит для более глубоких сосудистых поражений у пациентов с относительно светлой кожей (Wall et al. 2007).

Лазер Nd:YAG (1064 нм)

Лазер Nd:YAG имеет относительно слабое поглощение HgB; поэтому это устройство следует использовать при более высоких плотностях энергии. Такие высокие плотности энергии требуют эпидермального охлаждения для защиты эпидермиса. Поглощение меланином при этой длине волны ниже, чем у любого другого типа лазера, используемого для сосудистых вмешательств. Лечение лазером Nd:YAG считается особенно эффективным и безопасным при темных фототипах. При длине волны 1064 нм глубина проникновения максимальна и составляет более 4 мм. Это делает лазер Nd:YAG подходящим методом лечения глубоко расположенных вен (Meesters et al. 2013a).

Хотя глубину проникновения можно увеличить, у этих устройств узкое терапевтическое окно, и из-за риска рубцевания рекомендуется соблюдать осторожность. Эти устройства рекомендуется использовать только опытным лазерным хирургам.

Интенсивный импульсный свет (IPL: 500–1200 нм)

Системы IPL работают на ксеноновой импульсной лампе, которая излучает высокоинтенсивный некогерентный полихроматический широкополосный свет (500–1200 нм) с различной длительностью импульсов. При надлежащей фильтрации можно настроить спектр для конкретных заболеваний. Для большинства сосудистых применений используются более коротковолновые диапазоны. Устройства IPL обычно применяются с фильтрами 550 и 570 нм, чтобы доставлять преимущественно желтый и красный свет с незначительным компонентом ближнего инфракрасного света. Использование IPL при сосудистых поражениях расширилось, поскольку сегодня доступны улучшенные источники питания, охлаждение и фильтрация, а устройства IPL стали более безопасными и эффективными (Ross 2006; Goldman et al. 2005; Goldman and Eckhouse 1996) (график 2).

Сосудистые поражения

Телеангиэктазия лица и паукообразная телеангиэктазия

Телеангиэктазии — это небольшие поверхностные сосуды диаметром 0,1–1,5 мм, которые часто связаны с солнечным повреждением, старением и/или генетическими факторами (Goldman and Bennett 1987). Паукообразная телеангиэктазия представляет собой телеангиэктазию с центральной приводящей артериолой. Оба состояния можно лечить с помощью PDL, KTP и IPL. Ближние инфракрасные лазеры, особенно диодный и Nd:YAG, использовались для лечения более глубоких или более крупных по калибру сосудов (рис. 1a–c). Лазерное лечение эффективно и является золотым стандартом лечения этих поражений. При обработке отдельных сосудов лазер KTP дает лучшие результаты, чем PDL, и имеет преимущество в виде отсутствия пурпуры. На длине волны 532 нм поглощение гемоглобином относительно сильнее, поэтому у пациентов с темной кожей требуется осторожность. Эмпирическое правило: для единичных мелких (0,1–0,6 мм) телеангиэктазий можно применять PDL, лазер KTP или IPL; для более крупных сосудов (1 мм и более) предпочтительны лазер Nd:YAG или александритовый лазер, но необходимо использовать минимально достаточные для закрытия сосуда плотность энергии и размер пятна. Конечной точкой лечения сосудов является исчезновение сосуда, преходящий синий коагулум или пурпура (таблица 2).

Сосуды вокруг крыла носа несут более высокий риск рубцевания; поэтому в этой области необходимо охлаждение и следует избегать перекрытия импульсов. Мы используем устройства эпидермального охлаждения до и после импульса. Преимущества IPL заключаются в относительно больших размерах пятна, которые могут минимизировать эффект «горошинами», характерный для лазеров PDL и KTP.

Розацеа

Розацеа — это кожное сосудистое заболевание, связанное с фолликулярным воспалением. У пациентов с розацеа часто имеется сопутствующая фоновая эритема лица. Лазеры и IPL являются лечением первого выбора при телеангиэктазиях и эритеме лица (рис. 2). Всесторонний обзор литературы показывает, что из 18 гистологических исследований розацеа в 14 было выявлено увеличение количества клещей Demodex (Schmidt and Gans 2004). Предполагается, что эти клещи могут играть роль в воспалении при розацеа. Исследования продемонстрировали термическую деструкцию этих клещей после терапии IPL, что может способствовать терапевтическому эффекту IPL (Prieto et al. 2002). Обычно хорошие результаты демонстрируют два-три сеанса; определенный процент пациентов (20%) не отвечает на IPL и нуждается в лечении PDL. PDL, как и IPL, обеспечивает эффективные и относительно безопасные результаты.

По нашему опыту, два лечения в год являются лучшим методом контроля розацеа. Также сообщалось о применении фотодинамической терапии аминолевулиновой кислотой (ALA-PDT) или метиламинолевулинатом (MAL-PDT) при резистентной розацеа (Baglieri and Scuderi 2011).

Пойкилодермия Сиватта

Пойкилодермия Сиватта возникает на участках хронического солнечного воздействия, чаще всего на шее, груди и боковых поверхностях щек, и проявляется красно-коричневым окрашиванием с сопутствующими телеангиэктазиями. По нашему опыту, лучшие результаты достигаются с помощью IPL. Требуется несколько сеансов, а некоторые случаи резистентны к лечению. Несколько исследований показали, что пациенты с типичными изменениями при пойкилодермии на шее получали лечение IPL с различными параметрами каждые 4 недели до достижения желаемого улучшения. В среднем после 2,8 процедур наблюдалось улучшение на 50–75% выраженности телеангиэктазий и гиперпигментации, составляющих пойкилодермию. Частота гипопигментации составила 5%. Примерно 75%-е улучшение наступает после одного лечения. Побочные эффекты включают преходящую эритему длительностью от 24 до 72 ч. Пурпура возникает лишь в 10% случаев и разрешается за 3–5 дней (Weiss et al. 2000; Goldman and Weiss 2001). Мы информируем пациентов о том, что могут быть видны «следы»; они повторяют форму контактного кристалла и являются нормальной преходящей реакцией. PDL также использовался для лечения сосудистого компонента пойкилодермии Сиватта с хорошими результатами. При PDL рекомендуются бóльшие размеры пятна и более низкие плотности энергии, чтобы ограничить возможные побочные эффекты, такие как гипопигментация или эффект «горошинами». Фракционные лазеры изучались для лечения пойкилодермии и, как было показано, уменьшают покраснение и гиперпигментацию (Behroozan et al. 2006; Tierney and Hanke 2009).

Венозные озерца

Венозные озерца — это красно-синие узелки, обычно одиночные, которые типично возникают на губе и могут успешно лечиться лазерами PDL, KTP или Nd:YAG и/или системами IPL. При поверхностных поражениях помогают KTP и PDL. При более глубоких поражениях эффективнее диодный, александритовый лазеры и Nd:YAG. Часто один лечебный сеанс уменьшает объем поражения на 80%, а иногда оно исчезает после одного лечения (рис. 3). Необходимо поверхностное охлаждение, чтобы избежать повреждения эпидермиса. Любое устройство с контактным охлаждением следует прижимать к поверхности кожи только легким давлением, чтобы избежать спадения сосуда.

Младенческие гемангиомы

Младенческие гемангиомы представляют собой наиболее распространенные сосудистые опухоли раннего младенчества. Расчетная заболеваемость IH варьирует от 1% до 2,6% у здоровых детей в период новорожденности и примерно до 4–10% младенцев к одному году жизни. Описано преобладание лиц женского пола — от 2:1 до 9:1 (Esterly 1996). Гистопатологически эти поражения состоят из доброкачественных пролифератов крупных эндотелиальных клеток с уникальным сосудистым фенотипом. Окрашивание на GLUT-1 положительно и выявляет мелкие немногочисленные капилляры — признак, который сохраняется на протяжении всего естественного течения IH и может помочь подтвердить диагноз (North et al. 2000). Исследования естественного течения IH показывают, что полный регресс наступает у 50% детей к 5 годам и у 70% к 7 годам, а у остальных детей улучшение продолжается до 10–12 лет (Bivings 1954; Garzon and Frieden 2000). IH обычно классифицируют по глубине поражения тканей (таблица 2) (Chiller et al. 2002). Многие исследования продемонстрировали, что лазеры PDL более эффективны и безопасны, чем лазеры KTP и Nd:YAG (Leonard-Bee et al. n.d.; Raulin and Greve 2001). Согласно нашему опыту, лучшие результаты достигаются при следующих параметрах: плотность энергии 5–9 Дж/см², размер пятна 7–10 мм и длительность импульса 0,45–1,5 мс. Александритовый лазер или Nd:YAG можно использовать для дополнения результатов при лечении более глубоких поражений. Абляционные фракционные лазеры также изучаются на предмет их роли в лечении фиброзно-жировой остаточной ткани после инволюции гемангиом и рубцов после предшествующего хирургического иссечения. Альтернативами для лечения IH являются крем имихимода 5% или топический гель малеата тимолола 0,5% (Jiang et al. 2011; Pope and Chakkittakandiyil 2010) (рис. 4).

Родимые пятна — винные пятна

Винные пятна являются врожденными, хотя в редких случаях они могут быть приобретенными. PWS встречаются примерно у 0,3% новорожденных. Они обычно возникают на голове и шее, хотя могут появляться на любом участке тела. PWS сохраняются в течение всей жизни, и многие со временем утолщаются. Раннее лечение может улучшить ответ, уменьшить количество процедур и снизить вероятность стойких нежелательных последствий (Reyes and Geronemus 1990; Chapas et al. 2007; Chapas and Geronemus 2005). PDL остается золотым стандартом лечения большинства PWS, хотя новое поколение IPL (узкополосный IPL) и лазеры KTP стали разумными вариантами. Анестезия является важным вопросом при выполнении лазерной хирургии в педиатрической популяции. Дети старшего возраста могут переносить лазерную процедуру только с местными анестетиками, тогда как младенцы и дети младшего возраста могут нуждаться в общей анестезии. Охлаждение кожи критически важно для минимизации повреждения окружающих тканей и снижения риска послеоперационных осложнений, таких как отек, рубцевание и поствоспалительные пигментные изменения (особенно у пациентов с темной кожей).

PDL остается наиболее изученным устройством для лечения PWS. В течение многих лет для лечения PWS использовались различные параметры со значительно хорошими результатами. Плотность энергии корректируют для достижения желаемой конечной точки. Для PDL желаемой конечной точкой является немедленная пурпура. Сливной серый цвет означает, что плотность энергии слишком высока. Наиболее часто применяемая длительность импульса составляет 1,5 мс. Однако для более светлых PWS рекомендуется 0,45 мс. Интервалы между лечением обычно составляют около 3–6 недель. Недавнее исследование показало, что более частое лечение может быть предпочтительным (Minkis et al. 2009; Chapas and Geronemus 2009). В целом улучшение и очищение являются постепенными и требуют пяти–десяти процедур.

Александритовый лазер обычно используется для поражений, резистентных к PDL, хотя может применяться как лечение первой линии при гипертрофических фиолетовых поражениях у взрослых. Необходимо следить за тем, чтобы импульсы не перекрывались, так как возможно рубцевание. Следует отметить, что диапазон подходящих плотностей энергии для александритового лазера довольно широк. Лазер Nd:YAG и IPL также можно использовать при PWS. Фотодинамическая терапия (PDT) успешно применялась для лечения PWS, преимущественно в Китае. Использование системно вводимых фотосенсибилизаторов гематопорфирина приводит к длительной фоточувствительности (в течение нескольких недель), что ограничивает их применение. Альтернативные фотосенсибилизаторы, такие как производное бензопорфирина, монокислотное кольцо A, и моно-L-аспартилхлорин e6 (Npe6), имеют более короткие периоды фоточувствительности и могут быть хорошим вариантом (Eppley and Sadove 1994).

Лазерное лечение в зависимости от типа сосудистого поражения кратко представлено в таблице 3, части 1 и 2.

Подготовка к лечению

Аккуратно очистите кожу. Местной анестезии следует избегать (побледнение кожи, вызванное анестезией, может снизить результаты лечения). В некоторых случаях она может быть необходима с учетом возраста пациента, распространенности поражений и предпочтений.

• Для лечения более глубоких поражений, таких как венозные мальформации, могут потребоваться внутриочаговое введение лидокаина или нервные блокады.
• Системную анестезию следует рассматривать у детей при лечении гемангиом.
• Обязательна надлежащая защита глаз.

После лечения

Поверхностное охлаждение очень важно для прекращения нагрева и минимизации побочных эффектов (рубцевание, пигментные изменения).

После лечения рекомендуется физический солнцезащитный крем.

Мой опыт

По моему опыту, успех лечения сосудистых поражений при его безопасности и эффективности связан с поверхностным охлаждением непосредственно перед и после каждого сеанса. Правильное охлаждение необходимо для защиты эпидермиса и минимизации побочных эффектов (рубцевания).

Поэтому я суммирую ключевые моменты:

• Не лечите загорелую кожу.
• Для темной кожи используйте более длинные импульсы и/или более низкие плотности энергии.
• Для лечения винных пятен мой первый выбор — импульсный лазер на красителях.
• При гипертрофированных поражениях или резистентных к PDL винных пятнах можно использовать александритовый лазер.
• При венозных озерцах Nd:YAG является хорошим выбором. Один-два сеанса уменьшают поражение на 80–100%.
• Использование длинноимпульсного лазера Nd:YAG 1064 нм требует плотностей энергии более чем в десять раз выше, чем при использовании лазеров 532 и 595 нм, поскольку поглощение Hb и HbO₂ при 1064 нм в десять раз ниже.
• Мои лучшие результаты при лечении розацеа включают два-три сеанса IPL в год.
• Чтобы избежать эффекта «горошинами» при лечении сосудов вокруг крыла носа, мой лучший выбор — IPL.

Заключение

Лазерное лечение сосудистых поражений первым использовало селективный фототермолиз, и сегодня оно является одним из важнейших методов лечения, основанных на этой теории. Лечение безопасно и эффективно для большинства сосудистых поражений. Выбор параметров гарантирует успех лечения (длина волны, размер пятна, длительность импульса, поверхностное охлаждение). Новые возможности появляются благодаря технологическим достижениям и росту медицинских знаний.

Основные выводы

• Импульсный лазер на красителях остается золотым стандартом лечения винных пятен.
• Раннее лазерное лечение улучшает ответ винных пятен.
• Конечной точкой лечения сосудов является исчезновение сосуда, преходящий синий коагулум или пурпура.
• Лазеры и IPL являются лечением первого выбора при телеангиэктазиях и эритеме лица.
• Для лечения пойкилодермии Сиватта требуется несколько сеансов, а некоторые случаи резистентны к лечению.
• Александритовый лазер или Nd:YAG можно использовать для дополнения результатов при лечении более глубоких поражений.
• Для темной кожи показаны более длинные импульсы и более низкие плотности энергии.
• Не лечите загорелую кожу.

Список литературы