Микронидлинг для трансэпидермальной доставки лекарственных средств при растяжках

Gabriela Casabona и Paula Barreto Marchese Clinica Vida — центр косметической, лазерной хирургии и хирургии Моса, Rua Dr Veiga Filho 350, 01229-000 Сан-Паулу, Бразилия

Аннотация

Растяжки, или стрии (Р), — хорошо известное распространенное состояние кожи, которое редко вызывает серьезные медицинские проблемы, но часто становится значительным источником дистресса для тех, кто ими страдает. Причины Р недостаточно изучены. Для их лечения доступен ряд методов (Elsaie et al. 2009), однако ни один из них не обладает стабильной эффективностью и ни одна монотерапия не признана консенсусным решением этой проблемы. Для улучшения внешнего вида Р проводят многочисленные сеансы таких методов, как химические пилинги, микродермабразия, неабляционные и абляционные лазерные методики, а также световые и радиочастотные устройства. Микронидлинг в сочетании с трансэпидермальной доставкой лекарственных средств является новым методом лечения Р. Он основан на стимуляции выработки коллагена и усилении проникновения определенных активных веществ через кожу, что позволяет достичь удовлетворительных результатов.

Ключевые слова  МикронидлингЧрескожная доставка лекарственных средствТрансэпидермальная доставка лекарственных средствРастяжкиКоллаген

Введение

Растяжки (стрии, Р) — нежелательное кожное заболевание, которое вызывает значительные косметические проблемы с очевидным психологическим влиянием. При этом утрачивается нормальное случайное распределение коллагена на уровне средней дермы или глубже (Singh and Kumar 2005). На сегодняшний день не существует единого метода лечения, который был бы стабильно эффективным и вызывал минимальные побочные эффекты. Имеется несколько методов лечения, таких как 0,1% крем третиноина для местного применения, 20% гликолевая кислота для местного применения, микродермабразия, лазеры, а также световые и радиочастотные устройства.

Терапия микронидлингом стала новым дополнением к методам лечения Р. Это простая и недорогая амбулаторная процедура с коротким периодом восстановления, которая позволяет стимулировать коллаген и осуществлять трансэпидермальную доставку лекарственных средств (TDD). Цель чрескожной коллагеновой индукции — стимулировать выработку коллагена с помощью химического каскада, возникающего после любой травмы. Примерно через 5 дней после повреждения кожи формируется матрикс фибронектина с ориентацией фибробластов, которая определяет отложение коллагена (Widgerow 2012). Лечение с помощью кожного иглоукалывания должно способствовать удалению старого поврежденного коллагена и индуцировать рост нового коллагена под эпидермисом. Устройства для микронидлинга оснащены микроиглами, которые могут минимально инвазивно и малоболезненно прокалывать кожу (Kaushik et al. 2001), создавая в ней водные транспортные пути, называемые микроканалами. Многие активные вещества могут доставляться в кожу с помощью микронидлинга. В этой главе мы сосредоточимся на доставке трех компонентов, эффективных при лечении растяжек: витамина А, витамина С и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). Развитие микронидлинга в сочетании с доставкой лекарственных средств представляется хорошим вариантом лечения Р. Вместе они способны эффективно изменять организацию коллагена, преобразуя кожу с Р в более здоровую.

Растяжки

Растяжки (стрии, Р) — нежелательное кожное заболевание, которое вызывает значительные косметические проблемы с очевидным психологическим влиянием. Оно возникает главным образом в подростковом возрасте, во время беременности и при ожирении (Satish 2009).

Причины Р неясны, и был предложен ряд теорий: инфекция, приводящая к высвобождению стриатоксина, который повреждает ткани микробно-токсическим путем; механическое воздействие растяжения, которое, как предполагается, приводит к разрыву каркаса соединительной ткани (например, беременность, ожирение, поднятие тяжестей); нормальный рост, наблюдаемый в подростковом возрасте, и пубертатный скачок, приводящий к увеличению размера отдельных областей тела; повышение уровней адренокортикотропного гормона и кортизола, которые, как считается, усиливают активность фибробластов, что приводит к повышению катаболизма белка и изменениям коллагеновых и эластиновых волокон (синдром Кушинга, местная или системная терапия стероидами); а также генетические факторы (отсутствие стрий во время беременности у людей с синдромом Элерса–Данлоса и их наличие как одного из малых диагностических критериев синдрома Марфана указывают на важную генетическую составляющую).

Р можно разделить на striae rubrae (рис. 1a) и striae albae (рис. 1b). Это различные, эволюционно связанные формы Р, и их различие имеет терапевтическое значение. Цвет Р связан со стадией развития и механобиологическими влияниями меланоцитов.

Stria rubra — это эритематозная стрия; по мере созревания она становится белой и, в конечном итоге, более атрофичной; это атрофический рубец дермы с сопутствующей атрофией эпидермиса. Вначале стрии появляются как уплощенные участки истонченной кожи розово-красного оттенка, которые могут зудеть. Обычно они увеличиваются в длину и ширину и со временем приобретают более темный красно-фиолетовый вид. Типичный белый вдавленный вид старых стрий развивается со временем вдоль длинной оси, параллельно нормальным линиям кожного натяжения.

Гистологически стрии демонстрируют атрофичный истонченный эпидермис с уплощением ретешных гребней. Наблюдается утрата нормального случайного распределения коллагена на уровне средней дермы или глубже. Окраска на эластин выявляет скудные или отсутствующие эластиновые волокна и сниженное содержание фибриллина в сосочковом и сетчатом слое дермы в пораженных областях; присутствующие эластиновые волокна выглядят спутанными и разволокненными. У лиц, предрасположенных к развитию Р, может иметься исходный дефицит фибриллина 54. Этот гистологический рисунок, вероятно, является результатом дегрануляции тучных клеток и активации макрофагов (McDaniel 2002) с последующим разрушением как коллагеновых, так и эластиновых волокон (Budamakuntla 2013).

Универсальный подход к оценке тяжести Р и метод лечения, стабильно эффективный при минимальных побочных эффектах, на сегодняшний день отсутствуют. Различные методы лечения описаны ниже.

Местное лечение

• Считается, что 0,1% крем третиноина действует благодаря сродству к фибробластам и индукции синтеза коллагена (Bernard 2002). Он максимально эффективен при striae rubrae и дает слабый и непредсказуемый ответ при striae albae. После нескольких месяцев ежедневного применения он, по-видимому, уменьшает среднюю длину и ширину Р. Исследования продемонстрировали, что улучшение клинического вида стрий после лечения ретиноевой кислотой коррелирует с продукцией нового фибриллина (Fisher 1995).
• Кремы и лосьоны, содержащие такие активные вещества, как экстракт Centella asiatica, витамин Е, витамин А, гидролизаты коллагена и эластина, пантенол и ментол, широко используются, в основном женщинами во время беременности. Имеющихся научных данных недостаточно, чтобы сделать вывод об эффективности таких кремов, и необходимы более крупные исследования для определения эффективности и безопасности этих продуктов. Статистически значимых доказательств в пользу их применения для профилактики Р нет.
• 20% гликолевая кислота (ГК) для местного применения, в чистом виде или в сочетании с другими веществами, такими как 0,05% третиноин или 10% L-аскорбиновая кислота, улучшает вид striae alba, однако точный механизм действия ГК до сих пор неизвестен. Сообщается, что ГК стимулирует выработку коллагена фибробластами и увеличивает их пролиферацию, но для доказательства этой теории требуются дальнейшие исследования.

Лазеры и световые устройства

Интенсивный импульсный свет (515–1200 нм), 585-нм импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой (PDL), 308-нм эксимерный лазер на ксенон-хлориде, 577-нм лазер на бромиде меди, 1450-нм диодный лазер, 1064-нм Nd:YAG-лазер, углекислотный (CO₂) лазер, фракционный 1550-нм эрбиевый волоконный лазер и фракционный фототермолиз — некоторые примеры технологий, которые могут использоваться для лечения Р (Alster and Handrick 2000, 2005). Перед выбором устройства необходимо правильно проанализировать Р и фототип кожи пациента по Фитцпатрику, чтобы снизить риск повреждений и пигментных нарушений.

Радиочастотные устройства

Эффекты нагрева дермы хорошо известны и включают немедленное воздействие на структуру коллагена со стимуляцией дермальных фибробластов, индуцирующей синтез новых коллагеновых волокон (неоколлагенез) и эластических волокон (неоэластогенез) (Al-Himdani et al. 2014; Gold 2015), улучшая внешний вид и гистологические данные при Р (Suh et al. 2007).

Микродермабразия

Микродермабразия — методика обновления кожи с использованием оксида алюминия. Сообщается, что она увеличивает коллаген I типа. Эту методику можно использовать в сочетании с внутрикожным введением обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP); в одном исследовании пациентов в той же сессии лечили комбинацией внутрикожного PRP и микродермабразии. Наблюдалось значительное клиническое улучшение Р у пациентов, получавших комбинацию PRP и микродермабразии, по сравнению с пациентами, которым проводили только микродермабразию. Сочетание PRP и микродермабразии в одной сессии показало лучшие краткосрочные результаты (Ibrahim et al. 2015).

Терапия микронидлингом

Терапия микронидлингом стала новым дополнением к методам лечения Р. Это простая и недорогая амбулаторная процедура с коротким периодом восстановления, позволяющая стимулировать коллаген и осуществлять трансэпидермальную доставку лекарственных средств (TDD). Для TDD могут использоваться такие вещества, как витамин А (пальмитат ретинола и ацетат ретинола), витамин С и обогащенная тромбоцитами плазма (PRP). В этой главе мы описываем использование методики микронидлинга как способа стимуляции коллагена и облегчения доставки активных ингредиентов в кожу, пораженную растяжками.

Микронидлинг

История

В 1995 году Orentreich описал чрескожную стимуляцию коллагена с помощью дермального иглоукалывания для лечения рубцов. Затем, в 1997 году, Camirand и Doucet описали игольчатую дермабразию с использованием «тату-пистолета» для лечения рубцов. Только в 2006 году врач из Южной Африки д-р Desmond Fernandes разработал терапию чрескожной коллагеновой индукции с использованием дермароллера (Dermaroller®) (Henry et al. 1998) (рис. 2). В 2010 году в Австралии был разработан новый электронный прибор в форме ручки (Dermapen®) (рис. 3), позволяющий проводить более экономичную процедуру. Используя ручку, можно выбирать различные длины игл и скорости вибрации, обеспечивая не только микронидлинг, но и определенный уровень дермабразии в зависимости от используемой методики.

С тех пор использование устройств для микронидлинга растет вместе с увеличением числа показаний. Добавление трансэпидермальной доставки лекарственных средств к методике микронидлинга сделало ее еще более интересной для лечения определенных состояний, таких как растяжки и мелазма.

Устройства

С 2006 года, когда д-р Fernandes впервые использовал дермароллер, устройство претерпело многочисленные изменения, став более эргономичным и прочным. Стандартный дермароллер, используемый при рубцах после акне, представляет собой барабанный валик, усеянный 192 тонкими микроиглами в 8 рядов, длиной 0,5–1,5 мм и диаметром 0,1 мм. Микроиглы изготавливаются методами реактивного ионного травления на кремнии или из медицинской нержавеющей стали. Инструмент стерилизуется гамма-излучением. В настоящее время доступны более тонкие и более крупные варианты, а длина игл может достигать 2,5 мм.

Поскольку валик должен быть одноразовым, если показано несколько длин игл, врачу приходится использовать более одного валика, что невыгодно для пациента. Например, для лечения области под глазами и рубца в скуловой области потребуются иглы длиной как 1,0 мм, так и 1,5–2,0 мм.

Были разработаны другие электронные устройства с микроиглами в форме ручки и одноразовыми иглами. Длина выступающей иглы и скорость ее возвратно-поступательных движений могут регулироваться. С помощью этих устройств можно не только создавать микротуннели, но и достигать определенного уровня дермабразии эпидермиса, если это является целью.

Механизмы действия

Устройства с микроиглами создают микротуннели глубиной от 0,5 до 2,5 мм (Cho 2010). Цель чрескожной коллагеновой индукции — стимулировать выработку коллагена с помощью химического каскада, возникающего после любой травмы. В процессе заживления ран в организме существуют три фазы (Tejero-Trujeque 2001), которые закономерно сменяют друг друга. Это хорошо описано Falabella и Falanga в работе The Biology of the Skin (Falabella et al. 2000). Тромбоциты и в конечном итоге нейтрофилы высвобождают факторы роста, такие как фактор роста соединительной ткани, TGF-β1, TGF-β3, тромбоцитарный фактор роста, активирующий белок соединительной ткани III и другие, которые совместно увеличивают продукцию межклеточного матрикса (Lynch 1989; Tran 2004; Faler 2006) (рис. 4). Только после этого моноциты также продуцируют факторы роста, увеличивая продукцию коллагена III типа, эластина, гликозаминогликанов и так далее (Johnstone 2005).

Примерно через 5 дней после повреждения кожи формируется матрикс фибронектина с ориентацией фибробластов, которая определяет отложение коллагена. Со временем коллаген III типа преобразуется в коллаген I типа, который сохраняется в течение 5–7 лет. Из-за этого преобразования коллаген естественным образом уплотняется в течение нескольких месяцев (Martin 2005).

Обычно при стандартных условиях заживления раны формируется рубцовая ткань с минимальной регенерацией нормальной ткани (Fenske 1986). Чрескожная коллагеновая индукция вызывает дальнейшее сокращение дряблой кожи и сглаживание рубцов и морщин через несколько недель или даже месяцев после травмы (Fernandes 2002). Кроме того, чрескожная коллагеновая индукция оказалась очень эффективной для минимизации рубцов после акне и ожогов, способствуя замене рубцового коллагена нормальным и уменьшению вдавленных и стянутых рубцов (Ruszczak 2003).

Лечение кожным иглоукалыванием должно способствовать удалению старого поврежденного коллагена и индуцировать рост нового коллагена под эпидермисом. Многократное прокалывание кожи в рубцах после акне увеличивает отложение коллагена и эластина. Поэтому была высказана гипотеза, что кожное иглоукалывание будет также полезно при Р, поскольку они, по-видимому, представляют собой рубцы дермы с атрофией эпидермиса (Majid 2009).

Микронидлинг и Р

В исследовании, проведенном в Южной Корее в 2012 году, приняли участие 16 добровольцев с Р, которые получили три процедуры с использованием устройства для микронидлинга с интервалом в 4 недели. Клинический ответ на лечение оценивали путем сравнения клинических фотографий до и после лечения, биопсий кожи и оценок удовлетворенности пациентов. Общие гистопатологические признаки образцов из очагов, собранных до лечения, показали истончение эпидермиса с тонкими пучками коллагена дермы, расположенными по прямым линиям. После лечения эпидермис утолщился, а количество коллагена и эластических волокон в дерме увеличилось (McCrudden et al. 2015). Это исследование доказало, что микронидлинг можно эффективно и безопасно использовать для лечения Р.

В дополнение к этой методике может использоваться трансэпидермальная доставка лекарственных средств для увеличения выработки коллагена.

Микронидлинг и трансэпидермальная доставка лекарственных средств

Распределение и эффективность активных ингредиентов в коже без предварительного прокалывания серьезно ограничены неспособностью подавляющего большинства лекарственных средств проникать через кожу с терапевтической скоростью из-за мощного барьера, создаваемого наружным роговым слоем кожи (Menon et al. 2012).

В 2004 году Prausnitz (Prausnitz 2004) описал использование микроигл для чрескожной доставки лекарственных средств. Главное преимущество микроигл заключается в том, что они обеспечивают минимально инвазивное средство транспортировки молекул в кожу (Oh et al. 2015).

Как и в случае с лазерами, методика микронидлинга начала использоваться как способ преодолеть роговой слой для более эффективной доставки активных ингредиентов в кожу (Brauer et al. 2014).

Роговой слой (РС), наружный слой кожи, является барьером, предотвращающим транспорт молекул через кожу. Терапевтические агенты, такие как пептиды, белки и олигонуклеотиды, с трудом достигают глубоких слоев кожи обычными методами или при местной доставке (Petchsangsai et al. 2014).

Методика микронидлинга использует микроиглы, которые могут минимально инвазивно и малоболезненно прокалывать кожу, создавая в ней водные транспортные пути, называемые микроканалами (Park et al. 2012).

Более того, эти микроканалы не создают ограничений по размеру молекул, которые могут проходить через них (Kumar and Banga 2012). Хотя микроканалы имеют размеры в микрометровом диапазоне, доставляемые макромолекулы обычно измеряются нанометрами.

Остается лишь вопрос, не заполнят ли кровь и фибрин после микронидлинга микроканалы, создавая новый барьер для такого проникновения (Milewski et al. 2010). Поэтому, как показано на биопсиях, представленных на рис. 5, мы рекомендуем использовать обратную методику, при которой лекарственный препарат наносится перед процедурой микронидлинга и перед каждым ее этапом, чтобы гарантировать более эффективную доставку активного ингредиента.

Ранее местные микроинъекции, так называемую мезотерапию, внедрил во Франции Pistor (Pistor 1979). Мезотерапия — широко используемая в медицине методика. Она состоит из внутрикожных или подкожных микроинъекций 0,05–0,1 мл сильно разведенных смесей лекарственных средств или одного препарата в участки тела, затронутые медицинскими или эстетическими проблемами. Тем не менее недавние исследования показывают, что доставка лекарственных средств с помощью микронидлинга более эффективна, чем мезотерапия, поскольку она не только обеспечивает проникновение активных ингредиентов в кожу, но и индуцирует химический каскад, возникающий после травмы и стимулирующий выработку коллагена.

Многие активные вещества могут доставляться в кожу с помощью микронидлинга. В зависимости от подлежащего лечению заболевания можно выбрать ряд веществ, например стероиды (триамцинолона ацетонид) при гипертрофических рубцах и гнездной алопеции, транексамовую кислоту при мелазме, миноксидил при андрогенетической алопеции и аминолевулиновую кислоту при актиническом кератозе.

В этой главе мы сосредоточены на доставке трех компонентов, эффективных при лечении растяжек: витамина А, витамина С и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Витамин А

Возможность использования витаминов А и С для чрескожной коллагеновой индукции была описана Aust в 2008 году. Витамин А, ретиноевая кислота, является незаменимым витамином, который также считается гормоном для кожи. Он влияет на многие гены, контролирующие пролиферацию и дифференцировку всех основных клеток эпидермиса и дермы (Rosdahl 1997). Чрескожная коллагеновая индукция и витамин А активируют фибробласты для продукции коллагена и поэтому повышают потребность в витамине С. Витамин А может контролировать высвобождение TGF-β3 в предпочтение к TGF-β1 и TGF-β2, поскольку в целом ретиноевая кислота, по-видимому, способствует развитию регенераторной сетчатой коллагеновой сети, а не параллельному отложению рубцового коллагена, наблюдаемому при рубцевании (Oliveira et al. 2016).

Пальмитат ретинола (RP) является эфиром ретинола и основной формой витамина А, обнаруживаемой в эпидермисе. Он имеет высокую молекулярную массу и стабильную формулу. Чтобы стать активным, RP должен ферментативно преобразоваться в коже в ретинол путем расщепления сложноэфирной связи, а затем преобразоваться в третиноин посредством окислительных процессов. Установлено, что местное применение RP у крыс в течение 14 дней приводило к увеличению белка и коллагена, а также утолщению эпидермиса (Ro et al. 2015).

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Аскорбиновая кислота (AA), или витамин С, также необходима для продукции нормального коллагена. Чрескожная коллагеновая индукция и витамин А стимулируют фибробласты к продукции коллагена и поэтому повышают потребность в витамине С. Местные витамины А и С оба максимизируют первоначальное высвобождение факторов роста и стимулируют выработку коллагена (Palma 2006).

Помимо роли мощного антиоксиданта, также продемонстрировано, что AA функционирует как важный кофактор ферментов лизилгидроксилазы и пролилгидроксилазы, которые необходимы для посттрансляционной обработки коллагена I и III типов (Nusgens 2001).

AA стимулирует выработку коллагена в дерме и может вызывать значительное увеличение пролиферации фибробластов, потенциально приводя к большей продукции коллагена; можно предположить, что AA также обладает потенциалом увеличивать выработку коллагена для уменьшения выраженности Р. AA даже играет роль в синтезе коллагена на уровне экспрессии генов. Показано, что она усиливает синтез коллагена и увеличивает синтез ингибитора металлопротеиназы-1, который снижает УФ-индуцированную деградацию коллагена.

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP)

PRP является источником многочисленных факторов роста, облегчающих репарацию и заживление. Это потенциальный резервуар важнейших факторов роста, включая тромбоцитарный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста бета-1 и инсулиноподобный фактор роста, которые играют важную роль в восстановлении кожи (Sonker et al. 2015).

Было обнаружено, что он ускоряет регенерацию эндотелия, эпителия и эпидермиса, стимулирует ангиогенез, усиливает синтез коллагена, способствует заживлению мягких тканей, уменьшает рубцевание дермы, усиливает гемостатический ответ на повреждение и устраняет торможение заживления ран, вызванное глюкокортикоидами.

Существуют различные протоколы приготовления для получения PRP, и врачи должны выбирать подходящие препараты PRP после рассмотрения их биомолекулярных характеристик и показаний пациента.

Опубликованное в 2014 году сравнительное исследование с разделением лица микронидлинга с PRP и микронидлинга с витамином С при лечении атрофических рубцов после акне показало лучшие результаты при микронидлинге с PRP. Тридцати пациентам с атрофическими рубцами лица после акне было предложено четыре сеанса микронидлинга с PRP на одной стороне лица и микронидлинга с витамином С на другой стороне с интервалом в 1 месяц. Общие результаты были лучше при микронидлинге с PRP (Chawla 2014).

PRP вместе с микронидлингом усиливает естественный каскад заживления раны из-за высокой концентрации собственных факторов роста пациента. Он действует синергично с факторами роста, индуцированными кожным иглоукалыванием, чтобы усилить ответ заживления. Поскольку растяжки являются атрофическими рубцами, мы можем предположить, что микронидлинг и PRP дадут хорошие результаты.

Применение и дозы

Очень важно убедиться, что вещества, которые будут наноситься на поверхность кожи перед микронидлингом, могут использоваться внутрикожно или внутривенно. Для лечения растяжек мы рекомендуем использовать:

• ампулы 15–20% витамина С (L-аскорбиновая кислота 0,15 г/мл или L-аскорбиновая кислота 0,2 г/мл).
• ампулы пальмитата ретинола (эфира ретинола) для внутривенного введения можно безопасно наносить местно.
• ампулы MTS®: комбинация 3% пальмитоилтрипептида-28 и 10% факторов роста.
• препараты PRP (следовать надлежащим протоколам).

Процедура

Во время лечения иглы прокалывают роговой слой и создают микроканалы (отверстия), не повреждая эпидермиса. Показано, что прокатывание дермароллером (192 иглы, длиной 200 мм и диаметром 70 мм) по области 15 раз приводит к образованию примерно 250 отверстий/см².

Микронидлинг — малоболезненный метод доставки лекарственных средств. Поскольку барьер рогового слоя кожи не имеет нервов, анатомия кожи дает возможность прокалывать иглами роговой слой без стимуляции нервов. Однако микроиглы вводятся только на глубину, достаточную для достижения поверхностной дермы, что не очень болезненно, вероятно, потому что их малый размер снижает вероятность встречи с нервом или его стимуляции с возникновением сильного болевого ощущения (рис. 6a, b и 7a, b).

1. Сделать фотографии области, подлежащей лечению, с использованием одинаковых фона, положения и освещения; они будут сравниваться с изображениями после лечения.
2. Провести анестезию толстым слоем местного анестезирующего крема примерно на 60 мин. Полностью удалить его перед началом процедуры, чтобы предотвратить интоксикацию местным анестетиком.
3. Очистить область хлоргексидином на спиртовой основе.
4. Выбрать устройство: валик или ручку.
5. Выбрать глубину игл и скорость ручки (более быстрая вибрация приводит к меньшей абразии).
6. Выбрать активный ингредиент для использования (важно применять стерильные инъекционные продукты, чтобы избежать риска инфекции, а также снизить риск контактного дерматита).
7. Нанести тонкий слой жидкости одноразовой кистью.
8. Пройтись устройством и повторять процесс снова и снова. Сделать не менее 20 проходов по одной и той же области в разных направлениях валиком, а ручкой — не менее десяти проходов по каждой области круговыми движениями.
9. Удалить только избыток жидкости и крови (оставить тонкий слой крови как минимум на 4 ч, чтобы он функционировал как естественная повязка PRP, помогающая заживлению).
10. Покрыть кожу стерильным активным ингредиентом в масляной среде, таким как гликозаминогликаны (Antiage Flash® Mesoestetic), чтобы предотвратить потерю воды через кожу.
11. Накрыть тонкой пластиковой пленкой.
12. Проинструктировать пациента соблюдать строгие фотозащитные меры. Запланировать сеансы с интервалом в 4 недели.

Другие показания

• Андрогенетическая алопеция
• Гнездная алопеция
• Рубцы после акне
• Гипертрофические рубцы
• Мелазма
• Регенерация кожи
• Подготовка кожи перед пересадкой жира

Противопоказания

• Контактный дерматит в анамнезе, особенно к металлам и активным ингредиентам, которые будут использоваться
• Хроническая крапивница
• Иммуносупрессия
• Сахарный диабет
• Пустулезная или узловая розацеа либо акне
• Антикоагулянтные препараты
• Беременность
• Родинки (всегда проверять родинки перед лечением области и стараться избегать микронидлинга непосредственно над ними)
• Келоидные рубцы
• Кожная инфекция
• Псориаз (феномен Кебнера)

Преимущества

• Неабляционный метод.
• Процесс заживления быстрый (1–5 дней в зависимости от длины игл и количества проходов) и имеет меньше шансов на осложнения по сравнению с абляционными методиками.
• Непосредственные эффекты — более толстая и устойчивая кожа.
• Может использоваться при любом типе кожи, даже вне лица.
• Низкая стоимость по сравнению с лазерами.

Недостатки

• Требуется обучение.
• Если используется очень высокая плотность или площадь покрытия, время заживления и эритема могут длиться дольше.
• Не способствует немедленному сокращению коллагеновых волокон.
• Требуется более одного сеанса для достижения хороших результатов.

Побочные эффекты и их коррекция

Лечение микронидлингом хорошо переносится. Сообщаемые незначительные побочные эффекты включают легкую боль в обработанной области, эритему, точечное кровотечение и зуд в течение 2 или 3 дней после процедуры, которые проходят без какого-либо специального лечения. Можно наносить увлажняющие кремы, чтобы поддерживать область гидратированной, что уменьшает дискомфорт.

Инфекция в обработанной области очень маловероятна. Поскольку микроотверстия закрываются почти немедленно, послеоперационные инфекции редки. Если они возникают, для лечения можно использовать пероральные или местные антибиотики.

Раздражающий или аллергический контактный дерматит может возникнуть в зависимости от характеристик вещества, нанесенного на поверхность кожи, и иммунологических характеристик пациента. При необходимости можно использовать пероральные антигистаминные препараты и местные стероиды (Soltani-Arabshahi et al. 2014).

Гиперпигментация возникает нечасто, но если это происходит, можно наносить местную формулу Клигмана. При длительно сохраняющемся эритеме можно использовать микропульсный YAG-лазер, импульсный лазер на красителе (PDL) и устройства интенсивного импульсного света (IPL). Появление папул и пустул в обработанной области необходимо лечить местными или пероральными антибиотиками, используемыми при лечении акне и розацеа.

В описании клинического случая, опубликованном в 2014 году, сообщается о трех пациентах, у которых развились аллергическая гранулематозная реакция на лице и системная гиперчувствительность после терапии с доставкой лекарственных средств микронидлингом. Микроиглы являются мощным средством чрескожной доставки лекарственных средств. Таким образом, только химические вещества, одобренные для внутрикожных инъекций, безопасны для использования вместе с микронидлингом. Нанесение различных неодобренных местных продуктов перед процедурой микронидлинга может ввести иммуногенные частицы в дерму и усилить местные или системные реакции гиперчувствительности (Lima et al. 2013). При аллергической гранулематозной реакции на лице и системной гиперчувствительности можно использовать пероральные стероиды и миноциклин, но лечение не всегда эффективно.

Микронидлинг с доставкой витамина С и филлеры на основе гидроксилапатита кальция: пилотное ретроспективное исследование при растяжках

Гидроксилапатит кальция (CaHA) — белое вещество, состоящее из микросфер (45 мкм) CaHA в геле карбоксиметилцеллюлозы; это филлер и биостимулятор, поскольку предполагается, что он индуцирует неоколлагенез в первые 6 месяцев после инъекции. CaHA можно использовать либо в подкожных слоях для увеличения объема области, либо в дерме для коррекции дермальной атрофии. Он предназначен для введения в более глубокие слои, такие как подкожный, и при более поверхностном введении может придавать желтоватый вид. Введение CaHA в Р на всех глубинах предназначено для улучшения атрофии (Casabona and Michalany 2014) посредством стимуляции продукции эндогенного коллагена, а также для придания стриям желтоватого вида, способствуя более естественному внешнему виду, соответствующему цвету нормальной кожи (Berlin et al. 2008; Pavicic 2015).

Опыт авторов

Ретроспективное исследование, проведенное в частной клинике в Сан-Паулу, Бразилия (в процессе публикации), в течение 3-летнего периода (январь 2012 — июль 2015), включило 35 пациентов с растяжками в различных областях тела (ягодицы, бедра, колени, живот и молочные железы) и оценило эффективность нового комбинированного лечения Р; для улучшения внешнего вида Р были сочтены дермальное введение гидроксилапатита кальция и микронидлинг с доставкой витамина С.

Среди 35 пациентов был один мужчина (2,85%) и 34 женщины (97,14%). Двадцать пять (71,42%) имели красные Р и десять (28,57%) — белые Р. Возраст варьировал от 21 до 34 лет, и все они прошли одинаковое лечение Р (таблица 1).

Р пациентов оценивались врачом-наблюдателем, и баллы выставлялись в соответствии с визуальной аналоговой шкалой, Манчестерской шкалой рубцов (таблица 2). Эта оценка выполнялась в начале и после завершения сеансов лечения. Оба балла сравнивались, чтобы определить, наблюдалось ли улучшение внешнего вида растяжек.

Пациенты прошли четыре сеанса лечения с 4-недельным интервалом между ними. Первый сеанс включал дермальное введение гидроксилапатита кальция (Radiesse®), за которым следовали микронидлинг (Dermapen®) и местное нанесение 20% витамина С на пораженные области. Три остальных сеанса включали микронидлинг с доставкой витамина С без дермальных инъекций.

Все 35 пациентов имели лучшие баллы по оценке Манчестерской шкалы рубцов в конце исследования. Тридцати пациентам задали вопрос об уровне их удовлетворенности лечением: 8 пациентов (27%) были очень удовлетворены, 15 пациентов (50%) были удовлетворены, 5 пациентов (17%) не были ни удовлетворены, ни неудовлетворены, 2 пациента (6%) были неудовлетворены, и никто не ответил, что очень неудовлетворен.

Результаты обнадеживают. С помощью инъекции гидроксилапатита кальция и микронидлинга с местным витамином С можно одновременно стимулировать выработку коллагена тремя различными путями. Эта комбинированная методика может давать лучшие результаты, чем те, которые получают при использовании каждой методики по отдельности (рис. 8a, b, 9a, b, 10a–f и 11a–d).

Заключение

Улучшение внешнего вида Р, а не их полное удаление является более реалистичной клинической целью. Полное исчезновение Р иногда можно наблюдать; тем не менее это происходит нечасто и не должно представляться пациентам как реалистичная цель.

Использование комбинации методов лечения в течение длительного периода может улучшить вид стрий. Если не появится революционная монотерапия, которая резко улучшит результаты лечения стрий, применение мультимодальных методов будет стабильно увеличиваться (Goldberg et al. 2005).

Развитие микронидлинга в сочетании с доставкой лекарственных средств представляется хорошим вариантом лечения Р. Вместе они способны эффективно изменять организацию коллагена, преобразуя кожу с Р в более здоровую.

Основные выводы

• Растяжки часто являются значительным источником дистресса для тех, кто ими страдает, и ни одна монотерапия не признана консенсусным решением этой проблемы.
• Микронидлинг в сочетании с трансэпидермальной доставкой лекарственных средств является вариантом лечения, с помощью которого можно достичь удовлетворительных результатов.
• Кожное иглоукалывание способствует удалению старого поврежденного коллагена, индуцирует рост нового коллагена под эпидермисом и создает в коже водные транспортные пути для доставки лекарственных средств.
• Витамин А, витамин С и обогащенная тромбоцитами плазма являются веществами, которые могут использоваться для доставки.
• Микронидлинг с доставкой лекарственных средств — экономичная амбулаторная процедура, хорошо переносимая, с небольшим числом незначительных побочных эффектов и коротким периодом восстановления, которая может безопасно использоваться для лечения Р.
• Инъекция гидроксилапатита кальция в Р перед микронидлингом с местным витамином С — инновационная комбинированная методика, которая может давать еще лучшие результаты.
• Улучшение внешнего вида Р, а не их полное удаление является более реалистичной целью.

Список литературы