Лазер CO₂ для лечения рубцов

Thales Lage Bicalho Bretas, Aline Tanus, Marcia Linhares and Maria Claudia Almeida Issa Федеральный университет Флуминенсе, Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, Бразилия Бразильское общество дерматологов, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Бразилия Департамент клинической медицины – дерматология, Федеральный университет Флуминенсе, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, Бразилия

Ключевые слова  Лазер CO₂РубцыАбляционныйФракционныйДиоксид углерода

Введение

Процесс заживления включает высвобождение воспалительных медиаторов, цитокинов и хемотаксис клеток, что приводит к реэпителизации и отложению коллагена III и I типов в дерме соответственно. Рубцы являются следствием аномальной замены поврежденных тканей после травмы с дисбалансом типов коллагена и толщины его волокон в дерме, а также гистологической дезорганизацией. Они представляют собой неэстетичные следы, способные снижать самооценку и качество жизни, поэтому требуется как можно более раннее начало эффективного лечения, чтобы предложить пациенту удовлетворительные эстетические результаты. Лечение рубцов никогда не было простой задачей для дерматологов и обычно включает мультитерапевтический подход с сочетанием лекарственных препаратов и технологий. Описано множество методов лечения, таких как абляционные и неабляционные лазеры, инъекции кортикостероидов, интралезионное введение 5-фторурацила или блеомицина, силиконовые пластыри, криотерапия, химические пилинги, дермабразия, филлеры, иссечение панчем, элевация панчем, микронидлинг, субцизия и многие другие (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish and Eriksson 2008).

В последние десятилетия появление фракционных лазеров (абляционных и неабляционных) вывело лечение рубцов на новый уровень, обеспечив хорошие результаты при минимально инвазивных процедурах. Недавнее применение абляционного фракционного лазера (AFL) на диоксиде углерода (CO₂) для лечения рубцов дает хорошие результаты при правильном использовании. Этот лазер вызывает термическую абляцию множества мелких каналов между неповрежденной кожей, называемых микротермальными зонами (MTZ), создавая стимулы к заживлению, которые приводят к неоколлагеногенезу и ремоделированию измененной ткани. Сообщалось об экспрессии некоторых клеточных маркеров заживления дермальных ран и неоколлагеногенеза, таких как коллаген III, белок теплового шока 70, альфа-гладкомышечный актин и пролиферирующий клеточный ядерный антиген, в обработанных областях. В результате рубцы становятся более плоскими и узкими, а их поверхность приобретает более однородный вид по сравнению с окружающей кожей (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014).

Сам лазер CO₂, без сочетания с другими методами, уже обеспечивает видимое улучшение текстуры кожи, формы и вида рубца, а также его сходства с окружающей кожей. Однако его также применяют одновременно с нанесением нескольких лекарственных препаратов; он создает мелкие каналы, позволяющие препаратам равномерно проникать в дерму, — эта техника называется доставкой лекарств. Например, при гипертрофических рубцах сам лазер CO₂ не является хорошим вариантом монотерапии; его часто используют для доставки таких препаратов, как кортикостероиды и блеомицин, которые действуют синергично с лазером, уменьшая гипертрофию и еще больше улучшая вид рубца. Этот метод требует от оператора особой осторожности и знаний, поскольку сам лазер может вызвать новые рубцы у человека с генетической предрасположенностью к образованию гипертрофических рубцов, а также чрезмерно стимулировать фибробласты рубца и усилить фиброз, уже возникший из-за чрезмерной реакции организма на предыдущее повреждение. При атрофических рубцах и рубцах после акне лазер CO₂ также можно использовать с доставкой таких препаратов, как поли-L-молочная кислота (PLLA), для усиления коллагеногенеза и заполнения впадин рубцовой ткани (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009).

Рубцы

Рубцы представляют собой аномальную замену поврежденной ткани после любой травмы, достигающей дермы. Функционально они менее пластичны, чем нормальная ткань, и лишены кожных придатков, таких как волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Они могут быть гипертрофическими или атрофическими и часто возникают в результате таких повреждений, как ожоги, хирургические операции, татуировки, несчастные случаи или некоторые воспалительные заболевания, например акне. Существует также особый вид гипертрофических рубцов, известный как келоид, который возникает в результате очень выраженного воспалительного ответа организма на повреждение кожи и требует иного, более осторожного подхода.

Гипертрофические рубцы возникают в результате неконтролируемой пролиферации фибробластов и внеклеточного матрикса. Причина этой аномальной пролиферации преимущественно генетическая, и лица африканского происхождения обычно более склонны к этому нарушению. Гипертрофические рубцы возвышаются над окружающей кожей и не выходят за границы исходного рубца. Как правило, гипертрофические рубцы можно увидеть на плечах, верхней части туловища и ушах (Alster and Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004).

Келоид по определению выходит за границы исходной травмы, имеет более высокий индекс рецидивов и представляет сложную задачу для дерматологов. Помимо визуального дефекта, келоид обычно болезненный, плотный, с выраженным фиброзом и низкой подвижностью. Он не регрессирует спонтанно, а у пораженных пациентов наблюдается высокая генетическая предрасположенность (Reiken et al. 1997; Alster and Williams 1995; Sherling et al. 2010).

Атрофические рубцы возникают в результате неэффективного ремоделирования коллагена и аномальной регенерации фиброзной ткани. Они представляют собой вдавления на поверхности кожи и могут появляться из-за неправильного ухода за раной, а также под влиянием генетической предрасположенности (Vrijman et al. 2011).

Рубцы после акне, возникающие при умеренном и тяжелом акне у подростков и молодых людей, являются частой и важной жалобой на дерматологическом приеме. Их этиология связана с чрезмерной и слишком длительной воспалительной реакцией, неэффективным иммунным ответом организма на повреждение ткани и аномальной способностью к заживлению при низком синтезе коллагена (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko and Alster 2012). Рубцы после акне классифицируют по количеству потерянного или приобретенного тканью коллагена, толщине, способности к растяжению, глубине и архитектуре.

Атрофические рубцы являются наиболее распространенным видом рубцов после акне и возникают из-за разрушения дермальных структур глубоким воспалительным инфильтратом. Их можно разделить на рубцы типа «ледокол», волнистые и прямоугольные рубцы (рис. 1). Рубцы типа «ледокол» — это узкие, точечные и глубокие рубцы, клинически проявляющиеся в виде множества мелких вдавлений на поверхности кожи. Обычно их ширина составляет менее 2 мм; они распространяются вертикально до глубокой дермы или подкожной ткани, приобретая форму конуса. Волнистые рубцы более поверхностные и широкие, шириной 4–5 мм, с покатыми краями; они возникают, когда дерма прикрепляется к подкожной ткани, создавая поверхностную волнистость. Прямоугольные рубцы имеют округлую или овальную форму, различную ширину — от поверхностных до глубоких, и диаметр от 1,5 до 4 мм (Levy and Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013).

Фракционный лазер CO₂

Основные принципы

Лазер CO₂ является абляционным фракционным лазером (AFL) с длиной волны 10 600 нм, его мишенью служит вода. AFL создает микроскопические столбы аблированной ткани, которые простираются от эпидермиса до дермы (так называемые микротермальные зоны, MTZ), сохраняя между ними участки здоровой ткани. Дегенерация коллагена и очаговый эпидермальный некроз стимулируют процесс быстрой реэпителизации, обеспечиваемый окружающими здоровыми клетками кожи. Технология AFL дала новую перспективу для процедур фракционного обновления кожи, уменьшив побочные эффекты и осложнения стандартного абляционного ресурфейсинга, которого ранее опасались, поскольку он не сохранял участки здоровой кожи.

Другими видами абляционных фракционных лазеров являются Er:YAG (иттрий, алюминий, гранат) с длиной волны 2940 нм и новый Er:YSG (иттрий, сапфир, гранат) с длиной волны 2790 нм. Они различаются только длиной волны и коэффициентом поглощения воды, поскольку мишень у них одна: испускаемая энергия поглощается содержащейся в ткани водой (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster and Nanni 1998).

Er:YAG имеет наибольший коэффициент поглощения воды, поскольку вызывает немедленное испарение клеток без термического повреждения. Он способен поглощать в 12–18 раз больше воды, чем CO₂. Длительность импульса Er:YAG значительно меньше, чем у лазера CO₂, что приводит к меньшей термической диффузии в окружающие ткани. Тем не менее неспособность Er:YAG вызывать термическое повреждение приводит к меньшему сокращению коллагена, что делает его бесполезным для обеспечения периоперационного гемостаза (Alster and Nanni 1998).

Аппарат лазера CO₂ имеет манипулу, которая проецирует на кожу мелкие пятна. В зависимости от используемой модели можно регулировать форму импульса (например, треугольную, квадратную или круглую), плотность пятен и диаметр каждого пятна, который может варьироваться от 125 µm до 1,25 мм. Он имеет наименьший коэффициент поглощения воды, вызывает значительное сопутствующее термическое повреждение и обеспечивает отличный гемостаз при использовании в стандартном нефракционном режиме (Rkein et al. 2014).

Существует, по сути, четыре или пять параметров, которые необходимо регулировать в лазере CO₂, учитывая обрабатываемую область кожи, глубину, диаметр и степень абляции:

• Энергия: мощность (в ваттах), передаваемая ткани за определенное время (длительность лазерного импульса в секундах). Она прямо пропорциональна глубине проникновения и вызываемому термическому повреждению, то есть чем выше энергия, тем глубже проникает лазер и тем большее повреждение окружающих тканей он вызывает.
• Флюенс/плотность: количество энергии, передаваемое определенной области, — общий размер области применения или «размер пятна», создаваемого манипулой лазера. Таким образом, плотность энергии или флюенс измеряется в Дж/см². Чем выше флюенс, тем быстрее повышается температура в ткани и, следовательно, тем больше интенсивность желаемого эффекта. Эффект лечения достигается как изменением выходной энергии лазера, так и длительностью лазерного импульса в области применения.
• Длительность импульса: в миллисекундах (мс) прямо пропорциональна термическому повреждению ткани. Чем длиннее импульс, тем больше повреждение целевой ткани и окружающих структур.
• Расстояние между точками: определяет баланс между плотностью передаваемой энергии и сохраненной кожей в обрабатываемой области. Оно обратно пропорционально плотности: чем меньше расстояние между точками, тем больше энергии поступает в целевую область и тем плотнее термическая абляция. Более высокие плотности означают перекрытие точек, при котором сохраняется меньшая поверхность здоровой кожи, а восстановительный период после процедуры становится более дискомфортным.

Механизм действия фракционного лазера CO₂

Белки теплового шока (HSP) активизируются и играют роль в кожном ремоделировании после термических повреждений. Они обладают противовоспалительным и защитным для клеток действием. Гистологические исследования продемонстрировали повышенные уровни HSP, таких как HSP70 и HSP47, которые стимулируют процесс образования коллагена, приводя к утолщению дермы и улучшению внешнего вида рубцов (Magnani and Schweiger 2014). HSP70 является шапероном проколлагена и играет ключевую роль в заживлении ран, способствуя неоколлагеногенезу и экспрессии других факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста β (TGF-β), необходимый для заживления. HSP47 также играет ключевую роль в стимуляции неоколлагеногенеза. Пик его экспрессии приходится на 1 месяц после лечения и остается высоким через 3 и 6 месяцев. Ремоделирование и образование нового коллагена отмечались через 3 и 6 месяцев после процедуры. Длительная экспрессия этих двух белков теплового шока подтверждает долгосрочную эффективность фракционного обновления кожи лазером CO₂ (Xu et al. 2011).

Лазер CO₂ также усиливает экспрессию тканевых коллагеназ, таких как матриксные металлопротеиназы (MMP), которые участвуют в деградации коллагена. Поскольку MMP в норме не экспрессируются в коже, баланс между образованием и деградацией коллагена обусловливает индивидуальные ответы у каждого пациента (Vrijman et al. 2011).

Как уже упоминалось, лазер CO₂ создает мелкие точки между сохраненной кожей в обрабатываемой области — MTZ, с испарением рогового слоя над этими каналами. Каждую абляционную зону окружает область неповрежденной ткани. Сохраненные жизнеспособные кератиноциты в этих областях мигрируют в MTZ и стимулируют процесс заживления с образованием коллагена и реэпителизацией. Сразу после лазерного импульса на поверхности кожи могут быть видны гипохромные точечные пятна, представляющие собой испарение рогового слоя. Эти пятна переходят в эритему, более заметную в течение 3 дней после лечения. В это время в различной степени, в зависимости от использованных параметров, возникают серозно-геморрагическое отделяемое и отек. Кровотечение происходит между роговым и зернистым слоями. Наблюдаются регенерация и десквамация эпителия с сохранением базальной мембраны. Также исчезает эластин в эластических волокнах, расположенных в поверхностной дерме рубцовых областей (Magnani and Schweiger 2014).

Процесс заживления завершается образованием мелких коричневых корочек, соответствующих экструзии поврежденных кератиноцитов. Некротические остатки устраняются в течение 1–2 недель (у некоторых пациентов это может занять больше времени), оставляя поверхность кожи более «загорелой» до ее полного отшелушивания (Rkein et al. 2014).

Через три недели после лечения наблюдается почти полная регенерация эпителия. Микроскопически эластин виден в электронно-плотных отложениях, а эластические волокна выглядят фрагментированными и подобными элаунину, что свидетельствует о процессе ремоделирования дермы (Omi et al. 2011). Заметное улучшение рубцов можно наблюдать в течение 3 месяцев, но описано и его продолжение до 12–18 месяцев после лечения с неоколлагеногенезом и ремоделированием дермы, подтвержденными гистологическим анализом.

Применение фракционного лазера CO₂ для лечения различных видов рубцов

Гипертрофические рубцы

Хотя лазер CO₂ использовался для лечения гипертрофических рубцов, импульсный лазер на красителях (PDL) с длиной волны 585 нм имеет более высокие доказательства эффективности согласно последним данным литературы. Сверхэкспрессия и аномальная активность TGF-β1 и TGF-β2 участвуют в патогенезе гипертрофических рубцов и келоидов. Механизм действия PDL пока не получил единого признания, но считается, что он снижает экспрессию TGF-β, пролиферацию фибробластов и отложение коллагена III в рубце. Также описано, что среди механизмов действия PDL — селективный фототермолиз кровеносных сосудов, высвобождение гистамина и интерлейкинов тучными клетками, а также деградация коллагена с последующим восстановлением дермы (Alster and Nanni 1998; Patel and Clement 2002; Reish and Eriksson 2008; Alster and Zaulyanov 2007).

Интралезионная инфильтрация кортикостероидами, направленная на ингибирование синтеза коллагена сразу после сеанса PDL, технически проще из-за отека ткани и оказывает меньшее сопротивление проникновению иглы в рубец (Mustoe et al. 2002; Jalali and Bayat 2007; Roques and Téot 2008; Manuskiatti and Fitzpatrick 2002; Gupta and Sharma 2011; Chowdri et al. 1999).

Фракционный лазер CO₂ часто используют для улучшения толщины, жесткости и аномальной текстуры более зрелых рубцов путем абляционного разрушения и обновления поверхности (Waibel et al. 2013). Лечение абляционным фракционным лазером CO₂ можно начинать через 12 месяцев после травмы или после завершения лечения PDL в случае их комбинации. Лазерные сеансы проводят с интервалом 4–6 недель до достижения плато улучшения. Как правило, за один сеанс используется только один метод, но на разных участках в одном сеансе можно применять более одной платформы.

Микроскопические термические зоны, создаваемые лазером CO₂, также использовались в качестве каналов для усиления проникновения триамцинолона (рис. 2a–c) и других топических препаратов в кожу. Эта техника, называемая доставкой лекарств, менее болезненна, чем инъекции, и позволяет более равномерно распределять препарат по дерме рубца, действуя синергично с лазером. Роговой слой в норме непроницаем для молекул весом более 500 Да; тем не менее каналы, созданные лазером, обеспечивают более высокое проникновение и биодоступность топических препаратов (Goodman 2006).

Учитывая всю эту информацию, лазер CO₂ обычно сочетают с техникой доставки лекарств для достижения лучших результатов при лечении келоидов и гипертрофических рубцов (рис. 3a, b). Зная, что сам лазер может вызывать сильный заживляющий ответ у людей, уже генетически предрасположенных к образованию рубцов, всегда настоятельно рекомендуется начинать первые несколько лазерных сеансов медленно, с низкой мощностью/флюенсом и короткой длительностью импульса, чтобы не ухудшить рубцы, подпитывая их усиленную воспалительную цепь, возникающую в ответ на стимулы заживления.

Атрофические рубцы в целом и атрофические рубцы после акне

Атрофические рубцы лучше поддаются лечению AFL, таким как лазер CO₂, по сравнению с неабляционными фракционными лазерами, поскольку энергия достигает глубокой дермы (глубина 1,5–1,6 мм), а процесс ремоделирования может длиться месяцами. AFL повышает экспрессию белка теплового шока (HSP), который, в свою очередь, регулирует ответ ткани на термическое повреждение посредством активации эпидермальных стволовых клеток, которые заменят только что поврежденные клетки. IL-1, TNF-альфа, TGF и MMP сигнализируют об удалении поврежденных клеток и неоколлагеногенезе.

Лечение лазером CO₂ уменьшает ширину и глубину рубца, а также стимулирует синтез и организацию коллагеновых волокон, заполняя атрофические участки. Настоятельно рекомендуется обрабатывать всю поверхность эстетической единицы, а не только пораженные участки или сам рубец, чтобы избежать четкого разграничения между обработанными и необработанными областями. Как метод обновления кожи лазер CO₂ вызывает более сильный стимул к коллагеногенезу и обеспечивает лучший эстетический результат. Он улучшает однородность кожи, постепенно делая атрофические участки более плоскими, поверхностными и реинтегрируя их с окружающей нормальной кожей.

Никогда не следует забывать о возможности одновременного применения препаратов, стимулирующих коллагеногенез и устраняющих атрофию через систему доставки лекарств, при равномерном проникновении препаратов для улучшения текстуры кожи и восстановления ее объема и жизненной силы. При атрофических рубцах поли-L-молочная кислота (PLLA) в настоящее время используется для усиления коллагеногенеза с помощью техники доставки лекарств сразу после лазерного сеанса. При введении PLLA вызывает локальную воспалительную реакцию с активацией и продукцией коллагена, действуя синергично с лазером.

Рубцы после акне преимущественно атрофические и подразделяются на различные типы, как уже упоминалось («ледокол», прямоугольные и волнистые). У подавляющего большинства пациентов одновременно присутствует несколько типов. При технике обновления поверхности наблюдается хорошее улучшение общего вида обработанной эстетической единицы, но для достижения впечатляющих результатов обычно требуется несколько лазерных сеансов. Все подтипы рубцов после акне значительно улучшаются, но прямоугольные рубцы часто лучше поддаются лечению. Пациентов следует информировать о необходимости последующих сеансов — от четырех до шести — для получения наилучшего результата (Fabbrocini et al. 2010; Magnani and Schweiger 2014; Omi et al. 2011) (рис. 4a, b).

Послеоперационные/посттравматические рубцы

Быстрое и раннее воздействие на эти рубцы необходимо для улучшения их толщины и текстуры. Депигментация является наиболее трудно поддающимся лечению нарушением. Из-за большей глубины по сравнению с рубцами после акне послеоперационные рубцы обычно дают худшие результаты. Фибробласты и миофибробласты начинают миграцию в первую неделю и формируют рубцовую ткань после второй недели. Поэтому правильный подход следует применять уже в первую неделю после операции.

Многие исследования используют Ванкуверскую шкалу рубцов (VSS) для клинической оценки рубца, включая пигментацию (0 = нормальная, 1 = гипопигментация, 2 = гиперпигментация), васкуляризацию (0 = нормальная, 1 = розовая, 2 = от розовой до красной, 3 = красная, 4 = от красной до фиолетовой, 5 = фиолетовая), пластичность (0 = нормальная, 1 = податливый, 2 = уступающий, 3 = плотный, 4 = тяжистый, 5 = контрактура) и высоту (0 = нормальная, 1 = <2 мм, 2 = 2–5 мм, 3 = >5 мм) (Chowdri et al. 1999).

По-видимому, лазер CO₂ можно использовать для лечения послеоперационных и посттравматических рубцов (рис. 5a, b, 6a, b, 7a, b и 8a, b), так же как он может способствовать образованию нового рубца. Сообщалось о возникновении гипертрофических рубцов после лечения лазером CO₂. Существует множество предлагаемых протоколов лазерного лечения, но передаваемая энергия и обрабатываемая область должны быть тщательно подобраны. Рекомендуемые плотности для лечения рубцов лица составляют от 30% до 50%, тогда как на вне-лицевых областях — от 20% до 30%, поскольку вероятность гипертрофических рубцов в этих зонах выше, особенно на шее, как упоминалось ранее. Более того, низкие энергии также обеспечивают лучшие результаты и снижают риск эритемы и постоянной депигментации после лазерного лечения (Roques and Téot 2008; Manuskiatti and Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988).

Ожоговые рубцы

Ожоговые рубцы имеют сложный механизм образования, включающий ответы на травму, и их лечение должно быть сосредоточено на эстетических и функциональных улучшениях. Помимо адекватного хирургического и лечебного ухода, пациенты часто жалуются на локальную боль, жжение или зуд. При лечении ожоговых рубцов следует сосредоточиться на устранении аномального отложения коллагена, типичного для зрелых рубцов. В зрелых рубцах, как и во взрослой коже, преобладает коллаген I типа над коллагеном III типа, тогда как в коже плода эта пропорция инвертирована.

Доказано, что применение фракционного лазера CO₂ при ожоговых рубцах снижает уровень коллагена I и повышает уровень коллагена III в обработанной ткани, перестраивая рубцовую ткань для восстановления нормального отложения коллагена, наблюдаемого в молодой неповрежденной коже. Эта находка может объяснять связанное с лечением улучшение подвижности области рубца.

Помимо улучшения архитектуры кожи, утраченные придаточные структуры, такие как волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, восстановить невозможно. Поэтому эстетическое улучшение может быть ограничено в случаях поражения обширных участков кожи (Ozog et al. 2013).

Подготовка к процедуре

Сама процедура зависит от протоколов каждого производителя. Однако существуют общие меры предосторожности и инструкции, которым необходимо следовать, особенно до и после процедуры. Начиная с тщательно собранного анамнеза и минимального физического осмотра, дерматологи должны уделять особое внимание состояниям, перечисленным ниже:

• Активные инфекции: инфекции любого рода (грибковые, бактериальные или вирусные) являются относительными противопоказаниями к лазеру и должны быть надлежащим образом вылечены до лазерного сеанса.
• Воспалительные заболевания кожи: нарушения в обрабатываемой области, такие как экзема или псориаз, не следует подвергать процедуре до их полного разрешения. Пациенты с воспалительными заболеваниями кожи, сопровождающимися феноменом Кёбнера (красный плоский лишай, псориаз, перфорирующий дерматоз, витилиго и др.), даже вне обрабатываемой области, должны быть хорошо информированы о такой возможности.
• Активное акне: пациенты с рубцами после акне и активным заболеванием должны пройти надлежащее топическое или пероральное лечение до начала лечения рубцов, чтобы контролировать воспалительные элементы до лазерных сеансов. Нет смысла лечить рубцы после акне, когда продолжают появляться новые, поскольку это продлит лечение и сделает его неэффективным.
• Недавнее применение перорального изотретиноина: учитывая возможность нарушения заживления у пациентов, принимающих изотретиноин, а также повышенный риск образования келоидов, рекомендуется подождать не менее 6 месяцев после окончания лечения перед началом лазерных сеансов. Исследования, оценивающие это нарушение заживления ран, пока отсутствуют, но согласованный интервал в 6 месяцев был установлен (Zachary and Rofagha 2012).
• Личный анамнез простого герпеса: пациенты с предшествующей историей инфекции простого герпеса должны проходить профилактику противовирусными препаратами. Ее длительность пока не получила единого признания, но пероральный ацикловир (400 мг каждые 8 ч), валацикловир (1 г один раз в день) или фамцикловир (250 мг каждые 12 ч) следует начинать как минимум за 48 ч до процедуры и продолжать до реэпителизации, обычно в течение 5 дней после лазерного сеанса (Zachary and Rofagha 2012).
• Более высокие фототипы кожи (IV–VI по Фитцпатрику): более темные тона кожи имеют более высокий риск связанной с процедурой поствоспалительной гиперпигментации. Поэтому процедуру следует не рекомендовать, поскольку риски превысят пользу. В случае крайней необходимости можно с осторожностью использовать более низкие флюенсы и плотности.

Процедура

Перед лазерным сеансом следует нанести топический анестетик, чтобы аккуратно покрыть обрабатываемую область. После времени его воздействия кожу необходимо тщательно очистить, а на небольшом участке можно выполнить первый лазерный импульс для проверки абляции кожи и переносимости процедуры пациентом.

Лазерный сеанс должен основываться на рекомендациях производителя относительно конкретного лазерного аппарата и его индивидуальных параметров для ситуации пациента. И пациент, и специалист, выполняющий процедуру, должны носить защитные очки. Затем на кожу подаются лазерные импульсы, и оператор должен избегать их перекрытия, поскольку это может повысить мощность лазера и нанести вред коже. При многократном перекрытии в определенной области возникает более высокое термическое повреждение и остается меньше здоровой кожи, что повышает риск образования рубцов.

Сразу после лазерного воздействия врач может выполнить доставку лекарства, распределив некоторые активные ингредиенты по аблированной области в зависимости от показаний пациента, например триамцинолон или блеомицин при гипертрофических рубцах и PLLA при атрофических.

После процедуры

Сразу после лазерного сеанса кожа имеет эритему и отек из-за испарения ткани и обильного серозного отделяемого. На лицо пациента можно наложить освежающую и успокаивающую маску, поскольку может ощущаться жжение. Одновременно пациенту даются рекомендации на период после процедуры, такие как правила гигиены и нанесение топических заживляющих кремов на обработанную область дважды в день до полной реэпителизации. Врач должен быть уверен, что пациенты знают о периоде восстановления после процедуры, мерах предосторожности, которые необходимо соблюдать дома, и как управлять ожиданиями. Очень важно сообщить пациентам, что в первые несколько дней кожа будет выглядеть хуже, чем до лечения, с последующим появлением корочек, которые проходят через 7–10 дней, когда завершается процесс заживления и реэпителизации.

Результаты действительно многообещающие и имеют тенденцию улучшаться после последующих сеансов с интервалом 2–6 недель между ними. Более высокую мощность можно постепенно использовать в зависимости от переносимости пациента и ответа на лечение.

Побочные эффекты

Несмотря на то что фракционный лазер CO₂ вызывает гораздо меньше побочных эффектов, чем стандартный абляционный лазер CO₂, они все же могут возникать. Для их предотвращения следует принимать определенные меры, например использовать более низкие энергии и не перекрывать одно и то же место более двух раз. Побочные эффекты чаще возникают у пациентов, подвергшихся воздействию более высоких энергий или плотностей (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster and Tanzi 2003).

Вторичная инфекция является наиболее часто регистрируемым побочным эффектом, и для ее предотвращения обычно требуется профилактика простого герпеса. Эритема, отек и боль могут быть признаками инфекции, поэтому пациенты должны быть хорошо информированы о необходимости немедленно связаться с врачом при любом из этих изменений.

Угревидные высыпания могут быть как ответом на термическое повреждение, так и реакцией на жирные заживляющие кремы, назначенные после процедуры; последние следует заменить на более легкие варианты. Введение некоторых мягких топических средств от акне также оптимизирует разрешение угревидных высыпаний.

Окклюзионные повязки и антибиотики могут вызывать контактный дерматит, который лучше лечить топическими кортикостероидами. Поздние осложнения возникают через несколько недель после процедуры и включают гиперпигментацию, персистирующую эритему, пятнистый вид кожи, эктропион, гипертрофические рубцы и гипопигментацию.

Гиперпигментация и гипертрофические рубцы редки, но становятся более частыми на вне-лицевых областях (особенно на шее), а также при многократных перекрытиях или использовании чрезмерно агрессивных параметров.

Гипопигментация встречается еще реже. В случаях дисхромии можно использовать топические средства, такие как гидрохинон, ретиноевая кислота, тиогликолевая кислота и другие. Лазеры и световые устройства также могут играть важную роль при персистирующей эритеме (интенсивный импульсный свет, рубиновый, александритовый) и гиперхромии (интенсивный импульсный свет, Q-switched Nd:YAG).

Заключение

Лазер CO₂ предлагает новый и безопасный метод лечения неэстетичных рубцов с низкой частотой побочных эффектов, хорошей переносимостью и высокой эффективностью, что делает его многообещающей техникой для этой частой жалобы в дерматологических кабинетах. При правильном показании результаты действительно удовлетворительные. Тем не менее перед применением лазера необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности: оценить тип кожи и ожидания пациента, при необходимости провести противовирусную профилактику и хорошо проинформировать пациентов. Они должны знать о периоде восстановления после этого абляционного лазера, возможных побочных эффектах, как справляться с восстановлением и как сделать его проще и быстрее, сохраняя хорошие результаты.

Что касается лазерного аппарата, каждый из них сопровождается руководством производителя, а также правильными параметрами, учитывающими показания пациента и характеристики кожи. Однако концепции флюенса, мощности, энергии, размера пятна и длительности импульса — это величины, позволяющие понимать его как закономерное устройство: чем выше параметры, тем сильнее и глубже лазер воздействует на кожу.

Перекрестные ссылки

• Лазер CO₂ для фотоомоложения
• Эрбиевый лазер для лечения рубцов и стрий
• Светодиодное лечение акне, рубцов и фотоповрежденной кожи
• Неабляционные фракционные лазеры для лечения рубцов

Список литературы