Дневная фотодинамическая терапия и ее связь с фотоповрежденной кожей

Бени Морейнас Гринблат Кафедра дерматологии, Клиническая больница Медицинского факультета Университета Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия

Аннотация

Фотодинамическая терапия (ФДТ) с использованием искусственного красного или синего света является вариантом лечения актинического кератоза и полевой канцеризации. В данной главе мы представляем новый вариант фотодинамической терапии с естественным дневным светом в качестве источника излучения. Метод под названием дневная ФДТ — это безопасное, эффективное и практически безболезненное лечение тонкого актинического кератоза, а также вариант для пациентов с множественными очагами поражения.

Ключевые слова  Дневная фотодинамическая терапияАктинический кератозФотодинамическая терапияКрасный светСиний светФотоповреждениеФотоомоложение

Введение

Дневная фотодинамическая терапия (Д-ФДТ) является вариантом лечения тонкого актинического кератоза. Она была разработана Вигеллом в 2006 году (Wiegell et al. 2008), и с тех пор по всему миру было опубликовано несколько исследований. Принципы Д-ФДТ схожи с обычной ФДТ: при активации фотосенсибилизаторов образуются активные формы кислорода и происходит гибель клеток. Большинство исследований Д-ФДТ проводились с использованием крема метиламинолевулината (МАЛ) в качестве фотосенсибилизатора. МАЛ — это пролекарство, которое внутри клетки преобразуется в протопорфирин (ПпИК).

Протопорфирин активируется видимым светом, а при Д-ФДТ активацию обеспечивает видимый свет естественного солнечного спектра.

Д-ФДТ показана для лечения тонкого актинического кератоза (I и II степени по классификации Олсена (Olsen et al. 1991)), в основном у пациентов с множественными очагами на волосистой части головы и/или лице.

Помимо лечения актинического кератоза, Д-ФДТ, по-видимому, улучшает другие проявления фотоповреждения, такие как мелкие морщины и пигментация.

Дневная фотодинамическая терапия

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки перед лечением методом ФДТ не требуется. Пациентам следует продолжать ежедневно использовать солнцезащитные средства.

Протокол проведения процедуры

Несколько исследований и международные консенсусные заявления (Morton et al. 2015; Gilaberte et al. 2015; Grinblat et al. 2015a) установили протокол дневной ФДТ (рис. 1).

1. Первый этап — подготовка кожи. Его цель — удалить чешуйки и корочки, сделать поверхность кожи шероховатой для улучшения проникновения МАЛ. Наиболее часто используется кюретаж обрабатываемой области, но существуют и другие варианты, например слегка абразивные губки и микродермабразия. Микронидлинг и абляционные лазеры могут применяться с осторожностью при использовании щадящих параметров.
2. Органическое солнцезащитное средство необходимо нанести на всю обрабатываемую область до или после подготовки кожи. Солнцезащитный крем с SPF ≥ 30 используется для блокировки ультрафиолетового излучения и предотвращения солнечных ожогов в течение 2 часов пребывания на дневном свету.
3. Чтобы блокировать только УФ-излучение, но не видимый свет, необходимый для активации ПпИК, следует использовать химическое солнцезащитное средство. Нельзя применять солнцезащитные средства с физическими фильтрами, такими как оксид цинка или диоксид титана, поскольку они отражают часть видимого света и могут снизить активацию ПпИК под действием дневного света.
4. Через пятнадцать минут после подготовки кожи/нанесения солнцезащитного средства следует нанести фотосенсибилизатор. Рекомендуется наносить тонкий слой на всю обрабатываемую область и более толстый — на очаги актинического кератоза. Как уже упоминалось, большинство опубликованных исследований проводились с МАЛ в качестве фотосенсибилизатора, окклюзия не рекомендуется. Обычно для обработки всего лица достаточно 1–2 г крема МАЛ.
5. Не позднее чем через 30 минут после нанесения МАЛ пациент должен пребывать на дневном свету в течение 120 минут. Пациент должен находиться на открытом воздухе, но может оставаться в тени. В Бразилии процедуру можно проводить круглый год, даже зимой (Grinblat et al. 2016). Рекомендуется отказаться от лечения в очень пасмурные дни и, очевидно, в дождливую погоду.
6. После завершения облучения (2 часов пребывания на дневном свету) МАЛ удаляют, и в остаток дня пациент должен избегать пребывания на солнце.

Период после процедуры

Эритема после лечения обычно выражена слабо, рутинное использование топических стероидов не рекомендуется. Пациентам следует продолжать ежедневно применять солнцезащитные средства, показано использование увлажняющих кремов.

Побочные эффекты

Д-ФДТ обычно безболезненна, эритема после лечения чаще всего слабо выражена. Появление пузырей и корочек наблюдается крайне редко.

Обсуждение

В разных странах опубликовано множество исследований Д-ФДТ, которые показали схожие результаты при сравнении Д-ФДТ с обычной МАЛ-ФДТ для лечения тонкого актинического кератоза. Основные преимущества Д-ФДТ:

1. возможность обработки обширных областей (лицо и волосистая часть головы);
2. отсутствие необходимости в специальном оборудовании для проведения лечения;
3. Д-ФДТ практически безболезненна.

При обычной фотодинамической терапии боль может быть интенсивной. Болевые ощущения возникают при большой концентрации ПпИК в клетках, а при Д-ФДТ этого не происходит. Во время лечения методом Д-ФДТ постоянно активируются небольшие количества порфирина, накопления ПпИК в клетках не происходит.

В австралийском исследовании (Rubel et al. 2014) Д-ФДТ сравнивали с обычной ФДТ, клинические результаты оказались схожими. При этом большинство пациентов считали Д-ФДТ значительно менее болезненной, и большинство из них предпочли именно этот метод.

Австралийское исследование показало схожие результаты при проведении Д-ФДТ в солнечные и пасмурные дни, а бразильское исследование (Grinblat et al. 2015b) показало хорошие результаты даже при проведении Д-ФДТ зимой. Латиноамериканский консенсус (Grinblat et al. 2015a) рекомендует 2 часа пребывания на дневном свету при комфортной температуре.

Для большинства авторов одной процедуры Д-ФДТ достаточно, но иногда показан повторный сеанс, и авторы рекомендуют выдержать интервал в 3 месяца перед вторым лечением. По нашему опыту, пациентам с интенсивным фотоповреждением требуется более одного сеанса.

Дневная ФДТ обычно показана пациентам с множественными тонкими очагами АК (I и II типа). Поскольку обработке подвергается вся область, Д-ФДТ можно считать «методом лечения полевой канцеризации».

В 2016 году Филипп-Дормстон с коллегами опубликовали исследование Д-ФДТ для «полевой канцеризации» (Philipp-Dormston et al. 2016). Они определили «полевую канцеризацию» как область с фотоповреждением и актиническим кератозом. По мнению этих авторов, Д-ФДТ эффективна и может предотвращать появление новых очагов АК на фотоповрежденной коже.

Мы наблюдаем уменьшение количества очагов АК и улучшение состояния фотоповрежденной кожи (текстуры и пигментации) у наших пациентов после всего одной процедуры МАЛ-Д-ФДТ с 2 часами пребывания на дневном свету (рис. 2 и 3).

Д-ФДТ и фотоомоложение

Помимо лечения множественного актинического кератоза, Д-ФДТ, по-видимому, улучшает другие проявления фотоповреждения.

Коль с коллегами опубликовали исследование фотодинамического омоложения. Авторы наблюдали улучшение гиперпигментации, мелких морщин и упругости кожи после обычной ФДТ с использованием IPL, синего и красного света (Kohl et al. 2010). Исса с коллегами показали ремоделирование кожи под действием обычной ФДТ с повышением экспрессии матриксной металлопротеиназы 9 в дерме, а также коллагена I типа (Issa et al. 2009). В 2010 году та же группа показала увеличение содержания коллагена и уменьшение количества эластических волокон после обычной МАЛ-ФДТ (Issa et al. 2010).

В 2015 году группа экспертов опубликовала вывод, что помимо исчезновения и профилактики АК большинство исследований после обычной ФДТ показывают улучшение текстуры кожи (тактильной шероховатости), выравнивание тона, разглаживание морщин, улучшение пятнистой пигментации, уменьшение лицевой эритемы и эластоза (Philipp-Dormston et al. 2016).

В литературе отсутствуют данные о фотоомоложении с применением дневной ФДТ, но по нашему опыту у пациентов после Д-ФДТ отмечается улучшение текстуры кожи. Как уже упоминалось, опубликовано несколько исследований об омоложении кожи после обычной ФДТ, и по нашему опыту при Д-ФДТ можно наблюдать улучшение мелких морщин, хотя и менее выраженное, чем после обычной ФДТ. По мнению ряда авторов (Philipp-Dormston et al. 2016), дневная фотодинамическая терапия может быть дополнительным и удобным вариантом лечения в дополнение к существующим омолаживающим процедурам для пациентов с актиническим полевым повреждением кожи.

Заключение

Д-ФДТ безопасна, эффективна, практически безболезненна и может рассматриваться как вариант терапии первой линии при лечении множественных тонких очагов АК. Помимо высокой частоты излечения очагов АК, наблюдается улучшение текстуры, пигментации и уменьшение мелких морщин.

Основные выводы

• Д-ФДТ является вариантом лечения тонкого актинического кератоза.
• Д-ФДТ сохраняет эффективность обычной ФДТ при лечении АК.
• Д-ФДТ практически безболезненна. Эритема и отек значительно менее выражены по сравнению с обычной ФДТ.
• Перед нанесением фотосенсибилизатора рекомендуется использовать химическое солнцезащитное средство.
• Д-ФДТ, по-видимому, уменьшает признаки фотоповреждения.

Список литературы