Эрбиевый лазер при рубцах и стриях (растяжках)

Paulo Notaroberto Дерматологическая служба, Военно-морской госпиталь Marcílio Dias, Рио-де-Жанейро, Бразилия

Ключевые слова  ЛазерЭрбийАбляционныйАбляцияШлифовкаРубецСтрииРастяжка

Введение

Рубцы — очень частое осложнение повреждений кожи, таких как ожоги, хирургические операции и травмы (рваные раны или ссадины), от которых ежегодно страдают миллионы людей. Вид рубцов может причинять пациентам значительный физический и психологический дискомфорт (Harithy and Pon 2012), быть эстетически неприемлемым и негативно влиять на качество жизни. Рубцы также могут вызывать зуд, болезненность, боль, нарушения сна, тревогу и депрессию у пациентов после хирургических операций (Oliaei et al. 2012).

Акне — распространенное заболевание, которое поражает до 80% людей в возрасте от 11 до 30 лет (Oliaei et al. 2012; Fife 2011; Al-Saedi et al. 2014) и более 90% подростков (Fabbrocini et al. 2010). В патогенезе акне участвует несколько факторов, но выраженный воспалительный ответ может приводить к стойким рубцам — досадному осложнению acne vulgaris (Fife 2011). Распространенность рубцевания при акне недостаточно изучена, однако в той или иной степени оно может встречаться у 95% пациентов с acne vulgaris. Исследования сообщают о частоте рубцов после акне в общей популяции на уровне 1–11%. Наличие таких рубцов может быть эмоционально и психологически тягостным для пациентов. Рубцы после акне могут быть связаны с низкой самооценкой, социальной отверженностью, самоизоляцией, депрессией (Al-Saedi et al. 2014), тревогой, нарушением социальных взаимодействий, изменением восприятия собственного тела, снижением успеваемости и проблемами с трудоустройством, а также являются фактором риска суицида (Fife 2011).

В литературе нет единого мнения о том, какой метод лечения является наилучшим (Harithy and Pon 2012). За последние 15 лет лазерная шлифовка вышла на одно из первых мест в лечении рубцов после акне. Первыми для этого стали использоваться абляционные лазеры CO₂ и Er:YAG, которые генерируют излучение с длинами волн 10 600 и 2940 нм соответственно; обладая высоким сродством к воде, они абляцируют эпидермис и стимулируют синтез коллагена (Hession and Grabber 2015) (см. главу «Лазер CO₂ при рубцах» в данном томе). Выбор лазерной системы зависит от типа и тяжести рубцов после акне, приемлемого для пациента восстановительного периода, а также конечных целей и ожиданий каждого пациента (Sobanko and Alster 2012). Ни один метод не позволяет «стереть» рубцы на 100%, и лучший результат — это улучшение, а не идеальное состояние. Лечение рубцов может потребовать множества различных методов в зависимости от типа имеющихся рубцов (Keyal et al. 2013); однако вапоризацию кожи и остаточное термическое повреждение способны обеспечить только абляционные лазеры, что объясняет их превосходство над химическими пилингами и дермабразией (Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007).

Клиницист, занимающийся лечением рубцов, должен понимать патофизиологию их формирования. Процесс заживления раны условно разделяют на три этапа: воспаление, пролиферация и созревание (Harithy and Pon 2012; Fabbrocini et al. 2010). Изучив биоптаты элементов акне с кожи спины у пациентов с тяжелыми рубцами и у пациентов без рубцов, Holland et al. обнаружили, что воспалительная фаза была более выраженной и продолжительной у пациентов с рубцами, чем у пациентов без них (Fabbrocini et al. 2010).

Фототермическая абляция эрбиевым лазером с длиной волны 2940 нм

Эрбиевый (Er:YAG) лазер представляет собой систему с ламповой накачкой, которая генерирует невидимое инфракрасное излучение с длиной волны 2940 нм. Хромофором абляционных лазеров служит вода. Не будет преувеличением сказать, что мишенью лазера является сама кожа, поскольку она примерно на 80% состоит из воды. Свет с длиной волны 2940 нм поглощается тканевой водой в 12–18 раз сильнее, чем излучение с длиной волны 10 600 нм, генерируемое CO₂-лазером. Первое поколение эрбиевых лазеров было одобрено FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для шлифовки кожи в 1996 г. (Riggs et al. 2007). Оно работает за счет коротких импульсов (SP) длительностью 250–350 мкс, что меньше времени термической релаксации кожи, равного 1 мс (Al-Saedi et al. 2014). Порог абляции Er:YAG-лазера первого поколения для кожи человека рассчитан на уровне 1,6 Дж/см² по сравнению с 5 Дж/см² для высокоэнергетических короткоимпульсных CO₂-систем. Поскольку излучение Er:YAG чрезвычайно сильно поглощается водой, короткоимпульсный эрбиевый лазер вызывает абляцию ткани на глубину 10–40 мкм и термическое повреждение окружающей ткани всего лишь на 5 мкм (Al-Saedi et al. 2014). Второе поколение эрбиевых лазеров имеет переменные и более длинные импульсы (500 мкс – 10 мс) и было одобрено FDA в 1999 г. Показано, что более длинноимпульсные Er:YAG-лазеры увеличивают зону подлежащего термического воздействия примерно до 120 мкм (Lukac et al. 2010), вызывая коагуляцию и подтяжку кожи, но повышая риск вторичных побочных эффектов, таких как эритема и дискхромия (гипо- и гиперхромия) (Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007). Побочные эффекты и осложнения после шлифовки кожи Er:YAG схожи с наблюдаемыми после CO₂-шлифовки, однако они обычно менее продолжительны, реже встречаются и менее выражены (Keyal et al. 2013; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Лазеры для шлифовки — это высокоэнергетические импульсные лазеры, вызывающие фототермическую абляцию, которая возникает при быстром нагревании, когда ткань поглощает достаточное количество лазерной энергии, что приводит к вапоризации ткани. Термическое воздействие наблюдается и в области вокруг абляционной зоны за счет тепловой диффузии (зона термического повреждения). Модулированные эрбиевые лазеры с большей длительностью импульса создают более обширные зоны термической коагуляции по сравнению с устройствами первого поколения Er:YAG 2940 нм с короткими импульсами (Carrol and Humphreys 2006). Pozner и Goldberg изучили гистологическое действие Er:YAG-лазера с переменной длительностью импульса и заключили, что термический эффект, ожидаемый от CO₂-лазера, можно получить при использовании более длинных импульсов Er:YAG (ширина импульса 50 мс) (Pozner and Goldberg 2000; Khatri 2001). Абляционный эрбиевый лазер вызывает умеренное немедленное интраоперационное сокращение, однако в процессе последующего заживления раны сокращение дермы оказывается таким же, как при использовании абляционных CO₂-устройств (Sapijaszko and Zachary 2002).

Частота положительных результатов при использовании короткоимпульсных Er:YAG-лазеров первого поколения варьировала от 25% до 90% (Fabbrocini et al. 2010). Для устранения этих недостатков были разработаны более длинноимпульсные Er:YAG-лазеры. В проспективном исследовании 35 пациентов с ямочными рубцами после акне отличные результаты (улучшение более 75%) были получены у 36% пациентов, а хорошие (улучшение 50–75%) — у 57% (Hession and Grabber 2015). Сочетание коротких импульсов для абляции и длинных импульсов для коагуляции называется двухрежимным Er:YAG; длительность импульса в таких системах составляет от 500 мкс до 10 мс. В целом эти лазеры обеспечивают более глубокую вапоризацию ткани, лучший контроль гемостаза и сокращение коллагена, клинически проявляющееся подтяжкой кожи. Это дает более выраженное клиническое улучшение при легких и умеренных рубцах после акне по сравнению с их короткоимпульсными предшественниками, поэтому они являются удачным компромиссом между CO₂-лазером и Er:YAG-лазером первого поколения (Keyal et al. 2013).

Цели применения абляционного лазера при атрофических рубцах — уменьшить глубину краев рубца и стимулировать неоколлагеногенез для заполнения впадин. Точечную вапоризацию можно использовать для лечения отдельных рубцов, но обработку всей косметической единицы (сплошное лечение) настоятельно рекомендуют для усиления общего эффекта сокращения коллагена, что способствует улучшению растяжимых рубцов. Сплошное лечение также снижает вероятность резкой границы между обработанными и необработанными участками (Alster and Zaulyanov-Scanolon 2007). По периферии обработанной области следует выполнить растушевку с использованием более мягкой энергии, чтобы сгладить переход между обработанными и необработанными участками.

Концепция абляционной фракционной фототермолиза (АФП) была представлена в 2003 г. как вариант эффективной шлифовки с низким риском и коротким периодом восстановления. Фракционные лазеры термически изменяют лишь «долю» кожи, оставляя до 95% ее поверхности нетронутой, что приводит к более быстрому заживлению, сокращению периода восстановления и меньшему числу нежелательных явлений по сравнению с нефракционными абляционными лазерами (Loesch et al. 2014; Zgavec and Stopajnik 2014). АФП формирует небольшие трехмерные зоны термического повреждения, известные как микроскопические зоны обработки (МЗО, MTZ) (Harithy and Pon 2012). Хотя абляции подвергается не вся поверхность, АФП создает МЗО, которые представляют собой настоящие «столбы тепла», способные вызвать сокращение коллагена (подтяжку кожи) и воспаление, стимулирующее неоколлагеногенез. При АФП глубина проникновения прямо пропорциональна энергии, доставляемой в каждую МЗО, а интенсивность обработки возрастает пропорционально увеличению плотности точек. Плотность может выражаться либо в проценте покрытия лазером обрабатываемой области, либо числом МЗО на квадратный сантиметр (Harithy and Pon 2012).

Протоколы

Лазерная шлифовка

Лечение необходимо тщательно планировать, проводить и контролировать в последующем периоде, чтобы максимизировать результаты и минимизировать нежелательные явления.

Кожу следует подготовить местным применением гликолевой кислоты или третиноина в сочетании с витамином C как минимум за 1 месяц до процедуры. Вопрос о местном применении гидрохинона при более темных фототипах в период пред Treatment для минимизации риска остаточной гиперхромии не имеет единого решения. Всех пациентов следует проинформировать о необходимости использования солнцезащитных средств с очень высокой степенью защиты UVA и UVB и избегания инсоляции до лечения (как минимум 1 месяц) и после него (как минимум 2 месяца).

Пероральную профилактическую противогерпетическую терапию следует начать за 2 дня до процедуры и продолжать в течение 5 дней; она обязательна при наличии анамнеза простого герпеса, а также при планировании агрессивного лечения (особенно если оно затрагивает периоральную область). Профилактическая антибактериальная терапия требуется при проведении нефракционного абляционного лечения.

Местной анестезии раньше было достаточно для контроля боли, однако могут потребоваться пероральные анальгетики (например, кеторолака трометамин), инфильтрационная анестезия или нервные блокады. Применение кортикостероидов (местно или перорально) может уменьшить эритему и отек в послелечении, но их использование достаточно противоречиво, поскольку многие врачи считают, что оно может ухудшить конечный результат, так как неоколлагеногенез главным образом обусловлен воспалением.

В период реэпителизации, который занимает 2–3 дня в зависимости от интенсивности обработки, необходимо использовать мази, такие как петролатум.

Посттравматические рубцы

Kim et al. провели проспективное исследование с участием 12 пациентов с III–V фототипами кожи по Фитцпатрику и 15 рубцами, образовавшимися после травмы лица и ушивания раны в день травмы. Лечение фракционным Er:YAG-лазером (LOTUSII, Laseroptek, Соннам, Корея) начинали не ранее чем через 4 недели после первичного закрытия раны; каждый пациент прошел четыре сеанса с интервалом 1 месяц. На каждом сеансе выполняли два прохода с сочетанием коротких (0,35 мс) и длинных (1 мс) импульсов, все пациенты получали обработку с одинаковыми параметрами импульса и энергии. Это корейское исследование показало, что лечение абляционным фракционным Er:YAG-лазером улучшает состояние рубцов согласно объективным данным и степени удовлетворенности пациентов (Kim et al. 2012).

Исследование, выполненное в Университете Вероны (Италия) доктором Nocini et al., включило десять пациентов с рубцами после хирургического лечения односторонней и двусторонней расщелины губы. Все участники на каждом сеансе проходили четыре прохода с различной глубиной абляции и коагуляции (первый проход — абляция 100 мкм без коагуляции; второй — абляция 80 мкм с коагуляцией 50 мкм; третий — абляция 60 мкм с коагуляцией 25 мкм; четвертый — абляция 40 мкм для сглаживания краев хирургической области). Авторы сообщили о клиническом улучшении рубцов, обработанных нефракционным Er:YAG-лазером (Contour, Sciton, Пало-Алто, Калифорния, США), уже после первого сеанса и о дальнейшем улучшении после второго лазерного сеанса (Nocini et al. 2003).

Рубцы после акне

Рубцевание после акне может возникать в результате повреждения кожи при заживлении активного акне и в зависимости от того, преобладает потеря или образование коллагена, подразделяется на три типа: атрофические, гипертрофические и келоидные. Атрофические рубцы после акне встречаются значительно чаще и составляют 80–90% всех таких рубцов; они делятся на ледорубные, коробчатые и волнистые. Среди атрофических рубцов на долю ледорубных приходится 60–70%, коробчатых — 20–30%, волнистых — 15–25%. Ледорубный рубец — это узкий (менее 2 мм), точечный и глубокий рубец, который не изменяется визуально при растяжении кожи; как правило, его отверстие шире, чем более глубокая воронка, образуя форму «V». Волнистый рубец возникает из-за дермальных тяг, фиксирующих дерму к подкожной клетчатке; такие рубцы обычно шире ледорубных и достигают 4–5 мм. Они придают коже волнистый или неровный рельеф и имеют тенденцию к клиническому улучшению при растяжении. Коробчатый рубец имеет округлую или овальную форму с четкими вертикальными краями. Такие рубцы обычно шире на поверхности, чем ледорубные, и не имеют сужающейся формы «V». Вместо этого они визуализируются как форма «U» с широким основанием и могут быть поверхностными или глубокими (Fabbrocini et al. 2010). Часто у одних и тех же пациентов можно наблюдать все три типа атрофических рубцов, и дифференцировать их бывает очень сложно. С возрастом вид рубцов после акне часто не ослабевает, а ухудшается из-за относительной слабости дермы (Fife 2011; Weinstein 1999).

Патогенез атрофического рубцевания после акне до конца не изучен, но, вероятнее всего, он связан с воспалительными медиаторами и ферментативной деградацией коллагеновых волокон. Неясно, почему у одних пациентов с акне формируются рубцы, а у других нет, поскольку тяжесть акне не всегда коррелирует с частотой или выраженностью рубцевания. После формирования рубцы обычно остаются навсегда (Fife 2011). Гистологически постакне-рубцы обычно ограничены эпидермисом и верхним сосочковым слоем дермы, поэтому они поддаются лечению различными методами, включая абляционные и неабляционные лазеры для шлифовки кожи (Keyal et al. 2013).

После физикального обследования следующим шагом в ведении рубцов после акне является понимание проблем и ожиданий пациента, связанных с рубцами; это имеет решающее значение для успеха лечения (Fife 2011).

Исследование, выполненное Woo et al. в Корейском университете, включило 158 добровольцев с III–V фототипами кожи по Фитцпатрику и атрофическими рубцами после акне, которые были разделены на три группы и получали лечение нефракционным абляционным эрбиевым (2940 нм) лазером с коротким импульсом (350 мкс — группа 1), длинным импульсом (7 мс — группа 2) и двухрежимной обработкой (350 мкс с последующими 8 мс — группа 3). У пациентов, получавших короткоимпульсный Er:YAG, отмечалось лучшее улучшение ледорубных рубцов по сравнению с длинноимпульсным лечением. С другой стороны, длинные импульсы давали более выраженное улучшение глубоких и поверхностных коробчатых рубцов, а также волнистых рубцов по сравнению с короткими импульсами. Группа, прошедшая двухрежимное лечение, показала наилучшее общее улучшение и наилучший результат для каждого типа рубцов (Woo et al. 2004). Jeong и Kye из Университета Кореи лечили 35 пациентов с атрофическими рубцами длинноимпульсным (10 мс) нефракционным Er:YAG-лазером (2940 нм) и наблюдали превосходный результат у 36%, хороший — у 57% и удовлетворительный — у 7% (Jeong and Kye 2001).

Deng et al. провели проспективное исследование в Шанхайском университете транспорта и связи, Шанхай (Китай), с участием 26 пациентов с умеренными и тяжелыми атрофическими рубцами после акне. На обрабатываемую область наносили пять сеансов фракционного эрбиевого лазера (Pixel 2940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Кейсария, Израиль) с флюенсами от 800 до 1400 мДж/см² при 49 МЗО/см² и длительности длинного импульса 2 мс, используя 8–10 проходов; лечение сопровождалось минимальным дискомфортом и незначительными побочными эффектами. Авторы отметили улучшение не менее чем на 50% у 100% всех участников (Deng et al. 2009). Hu et al. с Тайваня (Китай) провели исследование с участием 34 добровольцев, которым был выполнен один сеанс фракционного абляционного Er:YAG-лазера (Profractional-XC, Sciton Inc., Пало-Алто, Калифорния, США), обеспечивающего термическое повреждение на глубину 150 мкм. Исследование показало степень удовлетворенности пациентов 72,7% при минимальных побочных эффектах (Hu et al. 2011).

Фракционное абляционное эрбиевое лечение сочетает мягкость фракционной техники с более интенсивным режимом коагуляции, способствуя выраженному ремоделированию кожи и подтяжке дермы. Nirmal et al. из Индии провели клиническое исследование с участием 25 пациентов и отметили, что волнистые и поверхностные коробчатые рубцы демонстрируют значительно большее улучшение по сравнению с ледорубными и глубокими коробчатыми рубцами после обработки фракционным абляционным Er:YAG-лазером с длительностью импульса 2 мс (Nirmal et al. 2013).

Рисунки 1a, b и 2a, b иллюстрируют мой клинический опыт применения эрбиевого лазера для лечения рубцов после акне. Они показывают улучшение тяжелых рубцов после трех сеансов с интервалом 1 месяц. Использовался фракционный эрбиевый лазер (Pixel 2940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Кейсария, Израиль) с флюенсом 1400 мДж/см² при 49 МЗО/см², длительности длинного импульса 2 мс и четырех перекрывающихся «выстрелах» (наслаивание).

Часто сочетание методов (например, субцизии или инъекций филлеров в сочетании с фракционной шлифовкой) обеспечивает лучший результат по сравнению с одной процедурой (Fife 2011). Yin et al. провели проспективное исследование с участием 40 пациентов с тяжелым акне. Пациенты получали фотодинамическую терапию 15%-ной 5-аминолевулиновой кислотой (АЛК), а затем пять процедур абляционного фракционного Er:YAG-лазера (2940 нм) с интервалом 4 недели. Через 6 месяцев у всех участников отмечалось общее улучшение состояния (хорошее или отличное улучшение воспалительных элементов акне), а рубцы после акне улучшились в целом на 80%.

Через 12 месяцев у большинства участников улучшились гипертрофические и атрофические рубцы (хорошее или отличное улучшение у 85%), и ни у кого не наблюдалось рецидива воспалительных элементов акне. Самооценка пациентов также показала в среднем хорошее или отличное улучшение элементов акне и рубцов со значимым повышением самооценки через 6 месяцев после лечения. Авторы предположили, что сочетание АЛК-ФДТ и фракционной шлифовки Er:YAG является перспективным вариантом ведения тяжелого акне и предотвращения формирования рубцов (Yin et al. 2014).

Гипертрофические рубцы и келоиды

Гипертрофические рубцы и келоиды не относятся к числу основных показаний для абляционных лазеров. Er:YAG-лазер представляется более подходящим для их лечения, поскольку благодаря более короткой длине волны (2940 нм) он в 12–18 раз более селективен к воде, чем CO₂-лазер, и вызывает меньшее остаточное термическое повреждение и менее выраженное воспаление (Oliaei et al. 2012; Al-Saedi et al. 2014). При плотности энергии 5 Дж/см² Er:YAG вапоризирует ткань на глубину 20–25 мкм с дополнительной зоной термического некроза 5–10 мкм. Эрбиевые лазеры показали умеренное улучшение гипертрофических рубцов и келоидов. Эти абляционные лазеры воздействуют на воду в ткани, вызывая ее вапоризацию (Harithy and Pon 2012).

Рубцы после ожогов

Лечение абляционными сплошными CO₂- и Er:YAG-лазерами использовалось при ожоговых рубцах, однако оно сопровождалось продолжительным восстановлением и противоречивыми результатами. Ожоговые рубцы, особенно свежие, требуют деликатного воздействия. Абляционные фракционные лазеры способны воздействовать на строго контролируемый процент кожи, одновременно стимулируя образование нового коллагена, ремоделируя ткань ожогового рубца и впоследствии нормализуя текстуру, эластичность и цвет рубца. Несколько серий клинических случаев показали, что абляционная фракционная шлифовка безопасна и эффективна при ожоговых рубцах; однако для определения параметров необходимы дальнейшие исследования (Harithy and Pon 2012).

Растяжки (стрии)

Растяжки (также называемые стриями) гистологически характеризуются как рубцы; хотя целостность эпидермиса не нарушена, при микроскопическом исследовании определяются истончение и уплощение эпидермиса, нормальное или сниженное количество меланоцитов, а также истончение и ретракция дермального коллагена и эластина (Godberg et al. 2005; Maia et al. 2010). На ранней стадии выражены воспалительные изменения, но в дальнейшем эпидермис становится тонким и уплощенным. Недавние растяжки демонстрируют глубокий и поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат. Коллагеновые тяжи в верхней трети ретикулярной дермы растянуты и расположены параллельно поверхности кожи. На поздних стадиях эпидермис истончается из-за уплощения эпидермальных гребешков и потери коллагена и эластина (Elsaie et al. 2009). Клинически растяжки на ранней стадии выглядят как эритематозные линейные дермальные рубцы (striae rubra), а на поздней — как гипопигментированные линейные дермальные рубцы с атрофией эпидермиса (striae alba).

Качественных исследований патофизиологии растяжек немного (Cordeiro and Moraes 2009). Хотя этиология растяжек до конца не изучена, признано, что роль в их патофизиологии играют механическое растяжение кожи, генетические факторы, эндокринные нарушения и, возможно, секреция релаксина во время беременности — по отдельности или в сочетании (Maia et al. 2010).

Лечение растяжек основано на стимуляции неоколлагеногенеза и восстановлении архитектуры эпидермиса. Использование абляционных технологий, таких как эрбиевый лазер, вызывает клиническое улучшение на участках тела, но почти у всех пациентов развивается выраженная поствоспалительная гиперпигментация, особенно при более темных тонах кожи. Последовательность рис. 3, 4, 5 и 6 иллюстрирует курс лечения растяжек на бедре у пациентки со II фототипом кожи по Фитцпатрику. Использовался нефракционный эрбиевый лазер (Fidelis, Fotona Lasers Ltd., Любляна, Словения) с длительностью длинного импульса LP 600 мкс.

Более длинные импульсы вызывают слабую абляцию и выраженные коагуляцию и воспаление (рис. 4).

Остаточная поствоспалительная гиперхромия является характерной особенностью абляции на участках тела (рис. 5), несмотря на значимый конечный результат (рис. 6). Именно поэтому сублимативные и неабляционные лазеры являются первыми вариантами лазерного лечения растяжек.

Послепроцедурный уход

Процедура абляционного лазерного лечения не заканчивается с завершением самого воздействия. Послепроцедурный уход является важной составляющей обеспечения ожидаемого эстетического результата, ускорения заживления и плавного восстановления, а также предотвращения осложнений. Открытый уход за раной предполагает частое нанесение мазей на поверхность обработанной области, тогда как окклюзионный подход требует использования окклюзионных повязок. Открытый и закрытый уход за раной помогает контролировать боль и ускоряет заживление. В отличие от открытых повязок, окклюзионные повязки повышают риск инфекции (Costa et al. 2011) и не позволяют визуально контролировать состояние раны.

Большую часть времени боль можно контролировать холодными компрессами или распылением холодной воды (Costa et al. 2011). Эффективный контроль боли достигается применением пероральных анальгетиков (парацетамол, кодеин) отдельно или в сочетании с анксиолитиком (лоразепам) (Costa et al. 2011). Отек можно уменьшить пакетами со льдом или компрессами с холодной водой, однако в отдельных случаях может быть полезен пероральный кортикостероид (преднизолон 40–60 мг в день в течение 3–5 дней) или внутримышечный кортикостероид (Oliaei et al. 2012; Costa et al. 2011). Мази и антигистаминные препараты можно использовать для устранения выраженного зуда.

Осложнения и побочные эффекты

Абляционные лазеры вызывают термическое разрушение кожи с прилежащей зоной коагуляции. Поэтому некоторые проявления в послепроцедурном периоде являются ожидаемыми и даже желательными. Время восстановления зависит от количества энергии, направленной на кожу, длительности импульса и системы доставки (сплошная абляция или фракционная). Заживление после фракционного лечения происходит значительно быстрее по сравнению со сплошным абляционным (нефракционным) лечением (Zgavec and Stopajnik 2014).

Эритема и незначительное образование корочек, которые исчезали в течение 7 дней, являются ожидаемыми побочными эффектами после фракционного лечения (Zgavec and Stopajnik 2014). Средняя продолжительность эритемы составляет около 2 дней, а корочек — около 5 дней (Nirmal et al. 2013). С другой стороны, выраженное образование корочек после лечения нефракционной насадкой может наблюдаться даже при осмотре через 14 дней (Zgavec and Stopajnik 2014). По оценкам пациентов, боль при использовании фракционных насадок слабее, чем при сплошном абляционном лечении (Zgavec and Stopajnik 2014), и исчезает ко второму дню после обработки (Zgavec and Stopajnik 2014; Costa et al. 2011). После второго дня послеоперационного периода боль возникает редко и при ее наличии требует обследования (частыми причинами являются сухость и инфекция) (Costa et al. 2011).

Отек обычно варьируется от легкого до умеренного, достигает максимума на второй-третий день и может сохраняться до 1 недели (Costa et al. 2011). Обычно он более выражен в периорбитальной области и на веках. Более длинные импульсы с меньшей абляцией и большей коагуляцией (более глубоким нагреванием) обычно приводят к более выраженному отеку. Зуд отмечается более чем у 90% пациентов после абляционного лечения в первые 2 недели после процедуры и обусловлен процессом заживления (Costa et al. 2011). При интенсивном и persistent зуде необходимо исключить вторичную инфекцию. Шелушение и ксероз после фракционного неабляционного лазерного лечения встречаются в 60% и 87% случаев соответственно (Costa et al. 2011). Возможно появление пурпуры, которая разрешается самостоятельно (Costa et al. 2011).

Вирусные, бактериальные и грибковые инфекции являются редкими проявлениями, возникающими в первую послепроцедурную неделю и требующими правильной диагностики и лечения во избежание дальнейших осложнений (AlNomair et al. 2012), таких как persistent эритема или формирование рубцов. Инфекцию следует предполагать при возникновении интенсивной или persistent боли, эритемы и отека. Наиболее частый тип инфекции после фракционной лазерной шлифовки кожи вызван ВПГ и описан в 0,3–2% случаев (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). У пациентов могут отсутствовать классические герпетиформные везикулопустулы; вместо них могут наблюдаться только поверхностные эрозии, развивающиеся в первую неделю после лечения (AlNomair et al. 2012). Учитывая, что у большинства пациентов имеется субклиническое носительство ВПГ, профилактическое применение пероральных противовирусных препаратов, таких как ацикловир, фамцикловир или валацикловир, всегда рекомендуется при абляционной шлифовке периоральной области или всего лица. Профилактика противовирусными препаратами в обычных дозах при инфекции ВПГ должна начинаться за 1–2 дня до лазерной процедуры и продолжаться до полного заживления кожи. Несмотря на профилактику, герпетическая инфекция иногда все же развивается. В таких случаях необходимо использовать дозы пероральных противовирусных препаратов, эквивалентные тем, которые применяются при инфекции вируса опоясывающего герпеса (Zhang and Obagi 2009). Частота бактериальных инфекций при традиционной шлифовке обычно низкая (0,5–4,5% случаев) и еще ниже при использовании фракционных неабляционных лазеров — всего 0,1% случаев (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Исследования показывают, что большинство бактериальных инфекций, связанных с лазерной абляцией, возникают при использовании окклюзионных повязок в послепроцедурном периоде (Costa et al. 2011). При подозрении на инфекцию необходимо выполнить посев отделяемого и антибиотикограмму, а в ожидании результатов посева и антибиотикограммы назначить системный антибиотик широкого спектра действия (пенициллин, цефалоспорин первого поколения или ципрофлоксацин) (Costa et al. 2011).

Candida albicans является наиболее частым возбудителем грибковых инфекций после абляции кожи; инфекция развивается в период между первой и второй неделями послепроцедурного периода. Грибковую инфекцию следует предполагать у пациентов с зудом, болью и беловатыми эрозиями на ярко эритематозном основании, а также с сателлитными высыпаниями за пределами обработанной области. При подозрении на инфекцию необходимо выполнить прямое микологическое исследование и посев на грибы (Costa et al. 2011).

Акнеформные высыпания описаны как частое осложнение фракционной шлифовки кожи; они могут быть результатом нарушенной фолликулярной эпителизации в процессе заживления или следствием использования мазей в восстановительном периоде (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Развитие милиумов описано примерно в 19% случаев (AlNomair et al. 2012); они появляются через 3–8 недель после лазерного лечения в результате использования окклюзионных повязок, масел или кремов в процессе заживления (Costa et al. 2011).

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) после шлифовки кожи может быть транзиторной или длительной и является одним из наиболее частых осложнений после абляционной шлифовки (Costa et al. 2011). При фракционной лазерной шлифовке гиперпигментация встречается значительно реже, чем при сплошной абляционной шлифовке, однако наблюдается у 1–32% пациентов в зависимости от используемой системы, параметров и фототипа кожи (AlNomair et al. 2012). У пациентов с более темными фототипами (III–VI по Фитцпатрику) или мелазмой вероятность развития поствоспалительной гиперпигментации выше (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). В некоторых исследованиях после абляции кожи сообщается о частоте гиперпигментации до 68% (Costa et al. 2011). Пациентов, склонных к развитию ПВГ, в течение 3 месяцев до процедуры следует готовить сочетанием гидрохинона и гликолевой кислоты или третиноина либо кремом с гидрохиноном в виде монотерапии, а также солнцезащитными средствами (Costa et al. 2011). ПВГ необходимо лечить как можно раньше, избегая агрессивных методов до завершения реэпителизации, поскольку они могут ухудшить состояние (Costa et al. 2011). Регулярное использование солнцезащитного средства широкого спектра и избегание инсоляции как минимум в течение 6–8 недель до и после процедуры важны для профилактики ПВГ (Costa et al. 2011). Помимо солнцезащитных средств, препаратами первой линии являются осветляющие средства, такие как гидрохинон, третиноин, а также койевая, азелаиновая и гликолевая кислоты. Для ускорения осветления можно использовать поверхностные химические пилинги и микродермабразию (Costa et al. 2011).

Рубцевание — еще одно известное и редкое осложнение фракционной абляционной шлифовки (AlNomair et al. 2012), имеющее серьезные и разрушительные последствия для конечного эстетического результата (Costa et al. 2011). Оно чаще встречается при использовании CO₂-лазера, чем при шлифовке эрбиевым лазером. Существует несколько возможных объяснений формирования гипертрофических рубцов, включая использование чрезмерно высоких плотностей энергии, послеоперационную инфекцию кожи и недостаточную техническую квалификацию. Шея является общепризнанной зоной, особенно предрасположенной к развитию рубцов и сращений из-за малого количества сально-волосяных фолликулов и слабого кровоснабжения в этой области, которые необходимы для заживления раны. Кроме того, тонкая кожа шеи делает ее более чувствительной к термическому повреждению. К другим анатомическим зонам, склонным к рубцеванию и требующим более консервативных протоколов лечения, относятся периорбитальная и мандибулярная области, грудь и другие участки над костными выступами (Fife 2011).

Заключение

Излучение абляционного эрбиевого лазера сильно поглощается водой, и это в сочетании с возможностью модуляции за счет изменения длительности импульса делает его точным, безопасным и эффективным инструментом ведения рубцов.

Список литературы