Лазер для удаления волос

Патрисия Ормига и Фелипе Агинага Патрисия Ормига, Рио-де-Жанейро, RJ, Бразилия Фелипе Агинага, Институт дерматологии профессора Рубема Давида Азулая — Санта-Каса-да-Мизерикордия-ду-Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, RJ, Бразилия

Аннотация

Лазеры для удаления нежелательных волос, использующие селективное разрушение волосяного фолликула без повреждения окружающих тканей, являются распространенной процедурой в дерматологической практике. Диодный лазер, неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG), рубиновый лазер, александритовый лазер и интенсивный импульсный свет — некоторые из технологий, доступных в настоящее время для длительного удаления волос. Правильный выбор длины волны, длительности импульса и флюенса имеет решающее значение для успеха и безопасности процедуры. Лечение с помощью лазера и других источников света обычно вызывает полную временную потерю волос с последующим частичным постоянным удалением. Необходимо тщательно оценивать фототип пациента и цвет волос, а также наличие загара, поскольку присутствие эпидермального меланина повышает риски и снижает эффективность процедуры. Идеальный кандидат для лазерного удаления волос или удаления волос IPL — пациент с низким фототипом кожи и темными волосами. В настоящее время нет консенсуса относительно количества сеансов лечения и интервалов между ними. При их определении необходимо учитывать индивидуальные особенности роста волос, область тела и тип используемого источника света. Наиболее частыми осложнениями являются гипер- или гипопигментация, которая в большинстве случаев носит временный характер, однако имеются сообщения о постоянных изменениях. В целом лазерное лечение для удаления волос считается безопасным и эффективным.

Ключевые слова  ЭпиляцияИнтенсивный импульсный светЛазерФототермолизУдаление волос

Введение

Желание навсегда удалить нежелательные волосы становится все более распространенным с каждым днем. Устройства, использующие лазерные технологии и другие источники света, такие как интенсивный импульсный свет (IPL), широко применяются для этой цели.

Термин «удаление волос» охватывает два различных понятия: «временная потеря волос» и «постоянное сокращение волос». «Временная потеря волос» определяет задержку роста волос, которая может продолжаться до 3 месяцев в соответствии с индукцией фазы телогена. «Постоянное сокращение волос» означает значимое уменьшение количества терминальных волос после проведенного лечения, которое сохраняется стабильным в течение более длительного периода, чем полный цикл волосяных фолликулов, который в настоящее время определяется как 4–12 месяцев (Dierickx and Grossman 2006; Klein et al. 2013).

Лечение с помощью лазера и других источников света обычно вызывает полную временную потерю волос (до 3 месяцев), за которой следует частичное постоянное удаление. Таким образом, ожидаемый результат — абсолютное сокращение количества волос, при этом оставшиеся волосы становятся тоньше, светлее и растут медленнее.

Эффективность достижения длительного удаления волос, а также отличный профиль безопасности продемонстрированы в медицинской литературе для всех систем лечения, доступных для медицинского применения (Gan and Graber 2013).

История

Первые сообщения о лечении кожи с помощью лазеров появились около 50 лет назад (Goldman et al. 1963). Но лишь с появлением теории селективного фототермолиза была сформирована концепция достижения избранных мишеней в кожных покровах (Anderson and Parrish 1983).

Неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) был первым устройством, разработанным для лазерного удаления волос. Он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1996 году (Grossman et al. 1996). Рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм), диодный (800–810 нм) и Nd:YAG (1064 нм) лазеры, а также IPL (590–1200 нм) — некоторые из технологий, доступных сегодня для длительного удаления волос (Ibrahimi et al. 2011).

После разработки лазеров с большей длиной волны и длительностью импульса все фототипы кожи теперь могут обрабатываться безопасно (Vachiramon et al. 2012).

Волосяной фолликул

Волосяной фолликул разделен на три основные области: воронку, перешеек и луковицу. Зародышевая матрица волосяного фолликула расположена у основания волосяной луковицы, примерно на 2–7 мм ниже поверхности кожи, и имеет высокую концентрацию меланина по сравнению с эпидермисом. Матрица расположена вокруг дермального (фолликулярного) сосочка, который играет важную роль в определении толщины, длины и цикла волоса (Krause and Foitzik 2006 Mar; Campos and Pitassi 2012).

Стволовые клетки или тотипотентные клетки расположены в области «bulge» — структуре с высокой регенерационной способностью, расположенной рядом с местом прикрепления мышц, поднимающих волос. Согласно последним исследованиям, именно bulge считается настоящей мишенью лазерного удаления волос.

Цикл волосяного фолликула можно разделить на три отдельные фазы: анаген, когда происходит активный рост; катаген — фазу регресса; и телоген, когда фолликул прекращает свой рост (Philpott et al. 1990).

В фазе анагена большинство клеток матрицы реплицируются, а количество пигмента в луковице увеличивается. Длительность анагена зависит от активности этих клеток.

Доля волосяных фолликулов в каждой фазе различается в разных областях тела. В подмышечной и паховой областях больше фолликулов в фазе анагена, чем на конечностях (Kolinco 2000). Фаза телогена может длиться несколько недель на лице и несколько месяцев на конечностях. Полная продолжительность цикла волос на теле составляет примерно 4–10 месяцев. Существуют различия в росте волос между мужчинами и женщинами, обусловленные гормональными колебаниями (Casey and Goldberg 2008).

Существует три основных типа волос: лануго (очень тонкие, определяются в неонатальном периоде); веллус (слабо пигментированные, диаметром около 30 мкм); и терминальные волосы (диаметром 150–300 мкм). Тип волос, производимых каждым фолликулом, может изменяться под действием различных стимулов (Rosenfield 2005; Ibrahimi et al. 2011).

Механизм разрушения волосяного фолликула

Свет может разрушать волосяные фолликулы с помощью трех различных механизмов: теплового (локальный нагрев), механического (волновые удары или интенсивные кавитации) и фотохимического (генерация токсических медиаторов) (Dierickx 2000). Лазеры и IPL вызывают фототермическое разрушение тканей, основанное на принципе селективного фототермолиза, за исключением устройств Nd:YAG с механизмом Q-switched, которые вызывают фотомеханическое разрушение.

Описанный Андерсоном и Пэрришем в 1983 году принцип селективного фототермолиза постулирует, что селективное тепловое повреждение пигментированных структур возникает при условии, что длина волны света селективно поглощается мишенью с достаточной энергией и в течение времени, меньшего или равного времени ее тепловой релаксации (TRT) (Anderson and Parrish 1983; Dierickx and Grossman 2006).

При воздействии света на кожу часть его отражается, часть рассеивается, и только некоторая часть поглощается. Лишь поглощенное количество преобразуется в тепло, вызывая тепловые эффекты в обработанной области.

Длина волны света — фактор, который в наибольшей степени влияет на его поглощение. Каждая структура человеческого тела имеет сродство к определенным длинам волн. Это обеспечивает селективное поглощение световой энергии и лечение специфических мишеней без повреждения соседних структур. Мишени, способные поглощать определенные длины волн, называются хромофорами (Boechat 2002).

Предполагается, что для получения постоянного удаления волос мишенью разрушения являются стволовые клетки фолликула, расположенные в области «bulge». Однако фактическим хромофором в волосяных фолликулах служит меланин матрицы — наиболее пигментированной их области.

Из-за расстояния между хромофором и реальной целевой областью была предложена теория расширенного фототермолиза, которая постулирует, что тепло, генерируемое на хромофоре, диффундирует к мишени во время лазерного импульса (Altshuler et al. 2001).

Электромагнитный спектр, поглощаемый меланином, находится в диапазоне от 350 до 1200 нм. Таким образом, рубиновый, александритовый, диодный и Nd:YAG лазеры, а также устройства IPL, работающие в этом диапазоне, способны вызывать эпиляцию (Casey and Goldberg 2008; Ibrahimi et al. 2011; Campos and Pitassi 2012).

Мы знаем, что в диапазоне электромагнитного спектра с более высоким сродством к меланину это сродство уменьшается по мере увеличения длины волны. Таким образом, лазеры с большей длиной волны обладают большей проникающей способностью в ткани и низким сродством к меланину, что снижает риск повреждения поверхности кожи и позволяет достигать дермальные хромофоры, такие как луковица волосяного фолликула (Boechat 2002; Gan and Graber 2013).

Волосы содержат меланоциты в большем количестве и размере, а также имеют больше меланосом по сравнению с эпидермальными меланоцитами. Поэтому длины волн около 700 нм поглощаются меланином волоса в два–шесть раз сильнее, чем меланином эпидермиса, что позволяет использовать лазерную эпиляцию даже при низком контрасте между цветом кожи и волос пациента (Macedo 2012).

Тепловое повреждение более селективно, когда длительность импульса близка ко времени тепловой релаксации (TRT) мишени. TRT соответствует времени, необходимому ткани для охлаждения до половины температуры, достигнутой после лазерного импульса.

Если длительность импульса больше TRT, тепло может рассеиваться за пределы мишени до возникновения необходимого теплового повреждения. Если она короче, это может привести к чрезмерному повреждению. Таким образом, длительность импульса должна быть непосредственно меньше TRT, чтобы тепло хромофора не рассеивалось и тепловое повреждение оставалось ограниченным мишенью (Stratigos and Dover 2000; Gan and Graber 2013).

TRT напрямую связано с размерами мишени. Лазеры с длинным импульсом (измеряемым в миллисекундах) ближе к TRT волосяного фолликула (10–100 мс) (Anderson and Parrish 1983; van Gemert and Welch 1989; Ross et al. 1999).

При обращении к концепции селективного фототермолиза следует соблюдать два основных принципа. Первый — использовать оптимальную длину волны для селективного поглощения целевой тканью. Второй — импульс должен быть достаточно длинным, чтобы вызвать эффект на хромофоре, но достаточно быстрым, чтобы минимально воздействовать на соседние ткани.

Однако любая технология, нацеленная на дермальные структуры, сначала воздействует на эпидермис, в базальном слое которого имеется «барьер» меланина. Поэтому всегда наблюдается некоторое ослабление используемой энергии с меньшим проникновением в ткани и определенным риском воздействия на окружающую кожу. Чем выше фототип пациента, тем больше риск, поэтому идеальными кандидатами для лазерной эпиляции и эпиляции IPL являются пациенты с низкими фототипами, с толстыми пигментированными волосами (Boechat 2002).

Важно отметить, что IPL, использующий меньшие длины волн и проявляющий более высокое сродство к меланину, нуждается в большем контрасте между цветами кожи и волос и в меньшей степени подходит для более высоких фототипов.

Для решения проблемы присутствия меланина в эпидермисе самые современные устройства используют высокую энергию в сочетании с системами охлаждающей защиты. Таким образом, эффективность лечения остается высокой при низком риске и меньшей болезненности для пациентов, а также становится возможным лечение пациентов с более высокими фототипами (Dierickx 2000; Zenzie et al. 2000; Mandt et al. 2005).

Параметры

Количество энергии, доставляемой ткани, является фактором, определяющим повышение ее температуры.

Энергия — это количество мощности, выделяемой лазерами за определенный временной интервал, измеряемое в джоулях (Дж). Мощность устройства измеряется в ваттах (Вт).

Другой параметр, необходимый для определения количества энергии, доставляемой мишени, — размер пятна, который измеряется в миллиметрах (Nouri et al. 2004).

Флюенс — это плотность энергии, получаемая при каждом импульсе; он измеряется в Дж/см².

Длительность импульса — это время в секундах, в течение которого ткань подвергается воздействию света (Boechat 2002).

Таким образом, флюенс и длительность импульса являются важными параметрами для определения количества поглощаемого тепла. Флюенс определяет пиковую температуру, достигаемую на целевых структурах, а длительность импульса — время, в течение которого структура подвергается воздействию заданной температуры (Gan and Graber 2013).

Правильный выбор длины волны, длительности импульса и флюенса имеет решающее значение для успеха и безопасности процедуры (Dawber 2005). Для лечения тонких и светлых волос следует использовать более высокий флюенс. Для лечения высокой концентрации толстых волос или пациентов с более высокими фототипами требуется более низкий флюенс (Macedo 2012). Хороший метод определения подходящего флюенса — наблюдение за немедленной клинической реакцией, которая проявляется перифолликулярной эритемой и отеком в обработанной области. Более высокий флюенс ассоциируется с повышением эффективности удаления волос, однако может усиливать побочные эффекты (Ibrahimi et al. 2011).

Диаметр волоса может влиять на TRT структуры и, следовательно, на выбор длительности импульса (Dierickx 2000). Для тонких волос используют более короткие импульсы, около 7–10 мс, тогда как для толстых волос предпочтительны импульсы около 30–40 мс (Macedo 2012).

Глубина залегания матрицы влияет на выбор длины волны, размера пятна и энергии, тогда как цвет волос также имеет решающее значение для выбора подходящих параметров (Randall et al. 2006, Table 1).

Характеристики лазеров и IPL

Свет, излучаемый лазером, имеет характеристики, отличающие его от других источников света. Он монохроматичен: испускает фотоны с одинаковой длиной волны, и когерентен: все фотоны движутся в одном направлении. Он также коллимирован: фотоны движутся параллельно друг другу с минимальной угловой расходимостью (Boechat 2002). Диодный и александритовый лазеры в целом считаются наиболее эффективными для удаления волос, за ними следуют устройства IPL и Nd:YAG (Campos and Pitassi 2012). Недавние исследования указывают, что диодный лазер более эффективен, чем IPL (Ormiga et al. 2014).

Диодный лазер (800 нм) можно безопасно использовать при фототипах кожи I–V (Campos et al. 2000). Длительность импульса устройства варьирует от 5 до 400 мс, а его флюенсы, как правило, от 10 до 60 Дж (Dierickx and Grossman 2006).

Новейшие устройства имеют наконечники большего размера, около 22 × 35 мм, и вакуумную систему, которая втягивает кожу перед испусканием света. Цель состоит в снижении дискомфорта и оптимизации лечения больших областей. Существуют также устройства с наконечниками 10 × 50 мм, с которыми лечение может проводиться непрерывно и в сканирующем режиме.

Другая современная технология — сочетание энергии радиочастотного излучения с энергией лазерной оптики для достижения более высоких температур мишени даже при использовании более низкого флюенса, что обеспечивает безопасность и эффективность лечения.

Александритовый лазер (755 нм) имеет более короткую длительность импульса, чем диодный, и показывает лучшие результаты на тонких волосах. Однако большинство исследований демонстрируют сходные результаты удаления волос обеими технологиями при их использовании на фототипах кожи с I по IV. Эту технологию следует предпочтительно использовать у пациентов с более низкими фототипами из-за повышенной вероятности осложнений при более высоких фототипах.

Nd:YAG (1064 нм) имеет более низкое сродство к меланину. По этой причине этот лазер считается наиболее безопасной технологией для пациентов с фототипами кожи V и VI (Gan and Graber 2013) и также демонстрирует хорошие результаты.

IPL имеет иные характеристики, поскольку генерируется иначе. Устройства используют импульсную лампу, управляемую компьютером. Свет полихроматичен и испускает различные длины волн. Фильтры, размещенные перед лампами, обеспечивают выбор длины волны. Другая характеристика IPL — некогерентность: он испускается в нескольких направлениях и фокусируется с помощью отражающих поверхностей (Boechat 2002; Gan and Graber 2013).

Устройства IPL работают в диапазоне длин волн 650–1200 нм, испуская более короткие волны, которые не проникают так глубоко в кожу, и более безопасны для использования у пациентов с низкими фототипами из-за повышенного риска воздействия на эпидермальный меланин (Ismail 2012). Длительность импульса IPL задается в миллисекундах. Из-за широкого спектра, включающего испускание коротких волн, IPL можно использовать на тонких светлых волосах, хотя результаты не столь показательны, как для темных волос (Campos and Pitassi 2012).

Отбор и подготовка пациента

Отбор пациента должен включать тщательное клиническое обследование, гормональную оценку и исследование принимаемых лекарственных препаратов.

Фототип пациента необходимо тщательно оценивать так же, как и наличие загара, поскольку присутствие эпидермального меланина повышает риски и снижает эффективность процедуры (Gan and Graber 2013). Оценка цвета волос также важна, поскольку светлые волосы почти не отвечают на терапию. Таким образом, идеальный пациент для лазерного удаления волос или удаления волос IPL — это пациент с низким фототипом кожи и темными волосами (Dierickx and Grossman 2006).

Около 80% женщин с синдромом поликистозных яичников развивают гирсутизм, который при правильном проведении светового лечения может хорошо отвечать на него (McGill et al. 2007).

Следует выявлять наличие герпетической инфекции; пациентам с рецидивирующими эпизодами требуется химиопрофилактика. Также следует оценивать склонность к образованию гипертрофических рубцов или келоидов.

Хотя доказательств риска нет, лечение не следует проводить во время беременности. Вопрос лечения в период грудного вскармливания не имеет консенсуса.

Следует выявлять наличие аутоиммунных заболеваний из-за предрасположенности к фоточувствительности. Заболевания, способные вызывать феномен Кебнера, такие как витилиго или псориаз, также являются противопоказаниями к процедуре.

Пациенты, использующие препараты золота или фотосенсибилизирующие лекарственные средства, не должны проходить лечение из-за риска гиперпигментации (Ibrahimi et al. 2011; Gan and Graber 2013).

Нет консенсуса по использованию перорального изотретиноина и эпиляции; хотя некоторые исследования предполагают их безопасность, существует риск фототоксичности, хрупкости кожи, рубцевания и замедленной реэпителизации. Предлагается начинать лечение через 6 месяцев–1 год после отмены препарата (Khatri 2004; Cassano et al. 2005; Khatri and Garcia 2006). Топические ретиноиды можно отменить за 1–2 дня до сеансов.

Такие препараты, как циклоспорин, кортизон, фенитоин и пеницилламин, а также гормональные нарушения, такие как синдром поликистозных яичников или менопауза, могут стимулировать рост новых волос, поэтому пациентам может потребоваться поддерживающий режим лечения после завершения обычных сеансов (Fields and Pitassi 2012).

Пациенты должны избегать воздействия солнца для обеспечения безопасности процедуры.

Любые тракционные методы удаления волос необходимо исключить в течение 4 недель до лечения, чтобы в фолликулах присутствовал хромофор. Волосы следует сбрить или удалить кремом для депиляции, чтобы их стержни не становились мишенями на поверхности кожи и не повышали риск ожогов.

Проведение лечения

Выбор параметров уже был объяснен выше. Однако важно обсудить другие вопросы, которые следует учитывать во время лечения.

Более интенсивно пигментированные и толстые волосы более восприимчивы к лечению. Таким образом, фазы цикла волос следует учитывать при определении частоты сеансов, поскольку цель состоит в том, чтобы подвергнуть фолликул тепловому воздействию в фазе анагена, когда он более пигментирован. Кроме того, важно, чтобы волосы не были полностью удалены из фолликула тракционными методами, такими как восковая эпиляция, для сохранения достаточного количества меланина, необходимого для действия источника света.

В настоящее время нет консенсуса относительно количества сеансов лечения и интервалов между ними. Известно, что цикл варьирует в зависимости от анатомической области и пола пациентов. Аналогично, время, необходимое для возобновления роста волос после сеансов, также варьирует и в среднем составляет 8 недель. Таким образом, идеальный интервал между сеансами остается неясным, и основные авторы оценивают его в диапазоне от 4 до 8 недель.

Идеальное количество сеансов лечения также четко не установлено. При его определении необходимо учитывать индивидуальные особенности роста волос, область тела и тип используемого источника света. Большинство авторов согласны с тем, что повторные лечения повышают эффективность метода, и рекомендуют три–восемь сеансов для достижения удовлетворительных результатов (Casey and Goldberg 2008). Оценивается, что каждое лечение дает среднее сокращение на 20–30%, а у пациентов с низкими фототипами и темными волосами шанс длительной эпиляции составляет 80–89% в зависимости от используемого аппарата (Dierickx and Grossman 2006).

Использование соответствующей защиты глаз критически важно для безопасности лечения. Каждая длина волны требует различных типов линз, поэтому разные аппараты требуют использования разных очков. Пациенты, операторы и остальные люди в помещении должны использовать защиту. Лечение периорбитальной области не рекомендуется.

В начале процедуры необходимо выполнить тест с несколькими импульсами на небольшом участке. Во время лечения следует избегать пигментированных поражений и татуировок.

После сеанса можно использовать пакеты со льдом для снижения выраженности боли и отека. При признаках чрезмерного воспаления с риском ожога можно использовать высокоактивные топические кортикостероиды для минимизации возможных побочных эффектов (Gan and Graber 2013). Перифолликулярная эритема и отек являются ожидаемыми реакциями, особенно при использовании лазера. Эта реакция будет менее интенсивной при использовании IPL, который работает с большей длительностью импульса (Fields and Pitassi 2012).

Крайне важно избегать солнечного воздействия в течение 6 недель до и после каждого лечебного сеанса (рисунки 1, 2, 3 и 4).

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями являются гипер- или гипопигментация, которая в большинстве случаев носит временный характер, но имеются сообщения о постоянных изменениях (Ibrahimi et al. 2011). Также могут возникать эритема, отек, боль, ожоги, образование пузырей и рубцевание (Lim and Lanigan 2006). Фототип кожи и предшествующее солнечное воздействие на обработанную область имеют решающее значение в развитии таких осложнений. Защищенные области, такие как подмышечные впадины и пах, как правило, имеют меньше побочных эффектов (Gan and Graber 2013).

Парадоксальный гипертрихоз возникает у 0,6–10% пациентов, получавших лечение IPL или лазерами. Точный механизм его возникновения неизвестен; он чаще наблюдается после лечения IPL и александритовым лазером. Факторы, связанные с его развитием, включают использование недостаточного флюенса, более высокие фототипы, гормональные изменения и применение лекарственных препаратов (таких как финастерид или кортикостероиды) или гормональных добавок. Похоже, что чаще страдают женщины, а такие области, как лицо и шея, более склонны к этому осложнению (Desai et al. 2010).

Может возникать тяжелая и стойкая крапивница даже у пациентов без анамнеза физической крапивницы, возможно, вызванная использованием хладагентов или чувствительностью к определенной длине волны (Bernstein 2010).

Описаны глазные осложнения, такие как катаракта, атрофия и сращения радужки, ирит, увеит, светобоязнь, изменения зрачка и нарушения поля зрения, даже у пациентов, использовавших подходящие очки. Длины волн 400–1400 нм при прямом попадании в глаза могут вызывать ожоги сетчатки и постоянные нарушения зрения, что делает обязательным использование защиты глаз пациентами и операторами (Shulman and Bichler 2009; Gan and Graber 2013).

Также сообщалось о таких редких побочных эффектах, как обострение акне, появление поражений, похожих на розацеа, ранняя депигментация фолликулов, диффузная эритема, а также воспалительные или пигментные изменения ранее существовавших невусов (Rasheed 2009).

Устройства для домашнего использования

Портативные устройства для домашнего применения (домашние устройства) активно разрабатываются и набирают популярность благодаря низкой стоимости и простоте использования. Они используют технологии лазера и IPL с очень низкими флюенсами по сравнению с медицинскими устройствами.

Хотя они одобрены FDA, существует лишь небольшое число контролируемых исследований, демонстрирующих их эффективность и безопасность (Thaysen-Petersen et al. 2012).

Перекрестные ссылки

Биофотоника

Основные выводы

1. Лазерное удаление волос стало ведущим вариантом лечения для длительного сокращения волос. Устройства, такие как диодный лазер, Nd:YAG-лазер и интенсивный импульсный свет (IPL), постоянно совершенствуются, но сравнительных исследований этих технологий немного. Недавние исследования указывают, что диодный лазер может быть более эффективным, чем IPL.
2. Правильный выбор длины волны, длительности импульса и флюенса имеет решающее значение для успеха и безопасности процедуры. Для лечения тонких и светлых волос требуются более высокие флюенсы. Для лечения высокой концентрации толстых волос или более высоких фототипов могут использоваться более низкие флюенсы.
3. Идеальный пациент для лазерного удаления волос или удаления волос IPL — пациент с низким фототипом кожи и темными волосами.
4. В настоящее время нет консенсуса относительно количества сеансов лечения и интервалов между ними.
5. Гипер- или гипопигментация, ожоги, рубцевание и парадоксальный гипертрихоз — некоторые из зарегистрированных побочных эффектов.

Литература