Лазерный липолиз

Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo Бразильское общество дерматологии и Бразильское общество дерматологической хирургии, Рио-де-Жанейро, Бразилия Bianca Bretas de Macedo Silva Бразильское общество дерматологии, Рио-де-Жанейро, Бразилия Leticia Almeida Silva Бразильское общество лазера в медицине и хирургии, Avenida Afranio de Melo Franco, 141/3 Andar – Leblon, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

Аннотация

Исследования прямого действия лазера на жир начались в 1992 году. Два года спустя было выполнено первое исследование лазерного липолиза. Метод был одобрен FDA в октябре 2006 года. Лазерный липолиз — это малоинвазивная процедура для лечения локальных жировых отложений, улучшения контуров лица и тела, а также дряблости. Она заключается в применении лазера непосредственно к жировой ткани на основе принципа селективного фототермолиза. Преимущество этого метода — меньшая травматичность, уменьшение кровотечения, боли, экхимозов и отека, а также минимизация побочных эффектов и осложнений. По сравнению с обычной липосакцией сокращается время послеоперационного восстановления. Происходит индукция неоколлагеногенеза, что приводит к сокращению кожи. Показания включают подподбородочную область, руки, живот, фланки, внутреннюю поверхность бедер, колени и локти. Пациенты с неровностями после предыдущей липосакции или других операций также являются отличными кандидатами. Для областей с большим количеством фиброзной ткани, таких как мужская грудь (гинекомастия), фланки и спина, лазерный липолиз может быть единственным вариантом. В недавних статьях описано применение лазерного липолиза для лечения липом, поскольку обычная операция при образованиях более 10 см может приводить к обезображивающим рубцам. Другие спорные показания — подмышечный гипергидроз и целлюлит. Специфических противопоказаний нет. Осложнения редки, а при их возникновении они не связаны исключительно с лазером.

Ключевые слова  Лазерный липолизЖирЛокальные жировые отложенияКонтуры телаДряблостьСокращение кожиЦеллюлитЛипосакцияНеоколлагеногенезПодподбородочная областьГинекомастия

Введение

В 1992 году Apfelberg первым описал прямое действие лазера на жир. Два года спустя он и его сотрудники выполнили первое исследование лазерного липолиза. Однако его польза не была убедительно продемонстрирована. Это оборудование не было одобрено FDA, и компания Heraeus Lasersonics отказалась от данной технологии (Apfelberg et al. 1994).

Первое исследование, продемонстрировавшее действие лазера на жир, а также на дерму, сосуды, апокриновые и эккриновые железы, было описано в 2002–2003 годах Bluggerman, Schavelzon и Goldman, которые представили концепцию импульсного лазера для лазерного липолиза (Apfelberg et al. 1994).

В 2003 году Badin обобщил эти данные в исследовании под названием «Лазерный липолиз: дряблость под контролем». Автор продемонстрировал гистологические изменения после термического повреждения лазером. Мембраны адипоцитов разрывались, сосуды коагулировались, коллаген реорганизовывался. Эти гистологические изменения коррелировали с клиническим наблюдением уменьшения жировых отложений, экхимозов, кровопотери и улучшения дряблости. Badin заключил, что лазерный липолиз менее травматичен из-за меньшего шага канюли и что этот тип лазера, Nd:YAG, вызывает тканевую реакцию, приводящую к сокращению кожи (Badin et al. 2002).

В последующем исследовании, выполненном Goldman, было пролечено 1734 пациента, включая 313 мужчин и 1421 женщину в возрасте 15–78 лет. В этой группе также были зафиксированы меньшая кровопотеря и выраженность экхимозов, повышение комфорта в послеоперационном периоде и лучшая эффективность уменьшения жировых отложений в более плотных областях, например при гинекомастии (Kim and Geronemus 2006).

В 2006 году в исследовании Kim и Geronemus для оценки объема уменьшения жира после лазерного липолиза использовалась магнитно-резонансная томография. У семнадцати процентов пациентов уменьшение объема жира было подтверждено магнитно-резонансной томографией, а 37% отметили улучшение всего через 3 месяца, быстрое восстановление и хорошее сокращение кожи (Kim and Geronemus 2006).

В том же году FDA одобрило первое оборудование для лазерного липолиза — лазер Nd:YAG мощностью 6 Вт (производства DEKA, дистрибьютор Cynosure, Westfort, Massachusetts). Вскоре после этого на рынок вышли различные устройства с разными длинами волн (таблица 1).

В 2007 году Morton et al. подробно описали математическую модель, сравнивающую оборудование с диодным лазером 980 нм и Nd:YAG 1064 нм. Исследование показало, что независимо от длины волны именно нагрев вызывает липолиз и сокращение кожи. Авторы отметили, что внутренняя температура, необходимая для сокращения, составляет от 48 °C до 50 °C (118–122 °F) (Morton 2008).

В 2008 году McBean и Katz изучили оборудование, сочетающее две длины волны, 1064 и 1320 нм, а именно SmartLipo®. Целями исследования были оценка безопасности для кожи и эффективности. Эффект сокращения кожи был зафиксирован с помощью фотодокументации и измерений, а также гистологических исследований и электронной микроскопии, выявившей неоколлагеногенез. Это было первое исследование, продемонстрировавшее клинический эффект сокращения кожи после лазерного липолиза с объективными данными, подтвержденными электронной микроскопией (McBean and Katz 2009).

В том же году Palomar выпустила на рынок платформу Aspire™ (SlimLipo®) — диодный лазер с двумя селективными и безопасными длинами волн: 924 нм для жировых клеток и 975 нм, обладающей большей селективностью к воде в соединительной ткани и стимулирующей сокращение кожи (McBean and Katz 2009).

Сегодня стало очевидно, что лазерный липолиз разжижает жир и стимулирует ремоделирование коллагеновых волокон, улучшая дряблость. В настоящее время новые исследования направлены на стандартизацию методов, которые позволят оптимизировать результаты, безопасность и эффективность.

Лазерный липолиз — это новая методика, малоинвазивная процедура для лечения локальных жировых отложений и дряблости, улучшающая контуры лица и тела. Она заключается в применении лазера непосредственно к жировой ткани на основе принципа селективного фототермолиза. Преимущество этого метода — меньшая травматичность и снижение кровотечения, что сокращает время послеоперационного восстановления по сравнению с обычной липосакцией.

После одобрения FDA в октябре 2006 года исследования подтвердили ранние клинические наблюдения уменьшения жировой ткани, быстрого восстановления и улучшения дряблости.

Goldman предложил учитывать два свойства для определения эффективности лазерного липолиза: длину волны и используемую энергию. Согласно теории селективного фототермолиза, эти хромофоры (жир, коллаген и кровеносные сосуды) преимущественно поглощают лазерную энергию в зависимости от конкретного коэффициента поглощения и длины волны. Многие длины волн, включая 924, 968, 980, 1064, 1319, 1320, 1344 и 1440 нм, были оценены с точки зрения их взаимодействия с этими хромофорами. Многие авторы считают, что определенные длины волн более эффективны для липолиза (DiBernardo et al. 2009).

Parlette и Kaminer зафиксировали, что длина волны 924 нм обладает более высокой селективностью поглощения жиром, но неэффективна для индукции сокращения кожи и улучшения дряблости. Они показали, что длина волны 1064 нм хорошо проникает в ткани, но слабо поглощается жиром. Однако распределение нагрева при этом лучше, что обеспечивает хороший эффект сокращения кожи. Наконец, длина волны 1320 нм продемонстрировала сильное поглощение жиром, но низкое проникновение в ткани, поэтому она безопасна для обработки более тонкой и уязвимой кожи, например в области шеи и рук (Parlette and Kaminer 2008).

Разные длины волн имеют различные коэффициенты поглощения для жира, воды и гемоглобина. Жир содержит примерно 14% воды, а коллаген — 60–70%; поэтому правильный выбор лазера позволяет преимущественно воздействовать на жир и/или воду. При сравнении поглощения света жиром и дермой наибольшая селективность для расплавления жира достигается при использовании диодного лазера 924 нм. Из-за сильного поглощения света непосредственно жиром нагрев ограничивается жировыми фиброзными перегородками и ретикулярной дермой, что сохраняет подлежащие ткани и снижает риск термического повреждения. Благодаря сильному разжижению жира требуется меньшая травматизация при аспирации (Parlette and Kaminer 2008).

Существует множество лазерных систем для липолиза. Современные технологии используют тонкие оптические волокна толщиной 1–2 мм для передачи лазера непосредственно в подкожную клетчатку; длина волны 924 нм имеет наибольшее сродство к жиру и меньше нагревает коллаген. Поэтому она обеспечивает более выраженное разжижение жира и меньшее сокращение тканей (McBean and Katz 2011).

После лечения лазерным липолизом описаны разрыв и разжижение жировой ткани, коагуляция мелких кровеносных и лимфатических сосудов, а также индукция коллагеногенеза с ремоделированием тканей. Сообщалось также о других механизмах действия, таких как фотоакустический и фотомеханический эффекты (DiBernardo and Reyes 2009).

Показания и противопоказания

Основное показание к лазерному липолизу — лечение локальных жировых отложений путем разжижения жировой ткани. Любая зона с локальными жировыми отложениями и умеренной дряблостью, включая подподбородочную область, руки, живот, фланки, внутреннюю поверхность бедер, колени и локти, является показанием к этой процедуре, поскольку она одновременно стимулирует сокращение кожи за счет неоколлагеногенеза. Процедура очень хорошо показана для коррекции контуров лица (рис. 1a, b) (McBean and Katz 2011).

Пациенты с неровностями после липосакции и других операций также являются отличными кандидатами. Для областей с большим количеством фиброзной ткани, таких как мужская грудь (гинекомастия), фланки и спина, лазерный липолиз может быть единственным вариантом. Малый размер канюли облегчает обработку этих фиброзных зон без дополнительной травмы (McBean and Katz 2011; Palm and Goldman 2009).

В недавних статьях описано применение лазерного липолиза для лечения липом, поскольку обычная операция при образованиях более 10 см может приводить к обезображивающим рубцам. Лазерный липолиз отдельно или в сочетании с аспирацией облегчает удаление этих опухолей с лучшим эстетическим результатом (Stebbins et al. 2011).

Другие описанные показания — подмышечный гипергидроз и целлюлит, результаты лечения которых пока остаются спорными. Он также может использоваться в сочетании с другими технологиями, например фракционным CO₂, в подподбородочной области для усиления неоколлагеногенеза и сокращения кожи изнутри и снаружи (Parlette and Kaminer 2008).

Тщательный отбор пациентов имеет решающее значение перед процедурой. Идеальный кандидат для лазерного липолиза — здоровый человек с небольшими локальными жировыми отложениями. Важно объяснить пациенту, что эта процедура не заменяет здоровое питание и физические упражнения (McBean and Katz 2011).

Специфических противопоказаний нет. Пациенты старше 60 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией или сахарным диабетом требуют тщательного обследования. Кроме того, риск токсичности лидокаина существует у пациентов с заболеваниями печени, после химиотерапии и у тех, кто принимает антиретровирусные препараты (McBean and Katz 2011).

Предоперационные аспекты

Во время консультации следует собрать полный анамнез и определить реальные ожидания пациента относительно процедуры (McBean and Katz 2011).

Необходимо выяснить лекарственную непереносимость. Пациентов следует проинформировать о препаратах, которые нужно отменить перед процедурой, таких как варфарин, бисульфат клопидогреля, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства, чтобы избежать кровотечения. Препараты, ингибирующие печеночные ферменты цитохрома P450, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и азольные противогрибковые средства, снижают метаболизм лидокаина и также должны быть отменены (McBean and Katz 2011).

Следует выполнить лабораторные исследования для исключения заболеваний печени, почек и крови. Некоторые инфекции, такие как ВИЧ и гепатит, а также беременность также являются противопоказаниями (McBean and Katz 2011).

При физикальном осмотре пациент должен стоять и быть раздетым. Для достижения лучшего контура тела может быть полезна обработка соседних областей — например, живота и фланков даже в том случае, если исходная жалоба касается только живота (McBean and Katz 2011).

Для оценки тонуса и эластичности кожи в обрабатываемой зоне врач выполняет тест с защемлением: кожу осторожно оттягивают между указательным и большим пальцами, а затем отпускают. Если кожа немедленно возвращается в исходное положение, это указывает на хорошую эластичность. Если возврат медленный — эластичность снижена. Пациенты с выраженной дряблостью не являются хорошими кандидатами (McBean and Katz 2011).

Предварительная фотодокументация важна и обязательна для выявления всех неровностей, волнистости или ранее существовавших рубцов, а также для объективной оценки послеоперационных результатов (McBean and Katz 2011).

Перед процедурой пациент должен подписать форму информированного согласия с указаниями по процедуре и послеоперационному уходу (Morton 2008).

Методика

Лазерный липолиз может выполняться под местной анестезией отдельно или в сочетании с внутривенной седацией, эпидуральной блокадой или общей анестезией. Выбор типа анестезии зависит от состояния здоровья и предпочтений пациента и определяется совместно с врачом. Обрабатываемую область необходимо разметить, когда пациент стоит в ортостатическом положении. После разметки пациента переводят в стерильную операционную (Palm and Goldman 2009).

Местная анестезия выполняется путем подкожной инфильтрации подогретого тумесцентного раствора Klein или других аналогичных растворов, содержащих лидокаин и эпинефрин. Общий объем подкожной инфильтрации зависит от предпочтений хирурга и размера обрабатываемой области. Раствор подогревают, чтобы минимизировать дискомфорт из-за разницы температур между тканью и жидкостью, а также для поддержания базальной температуры тела. Процедуру следует начинать только через 20–30 минут, чтобы обеспечить достаточное распределение раствора и адекватную вазоконстрикцию. Помимо анальгезии, тумесцентная анестезия повышает селективность и эффективность лазера (Klein 1993).

Использование специальных защитных очков в операционной всеми членами команды, включая пациента, является вопросом безопасности (Palm and Goldman 2009).

Воздействие лазера на жировую ткань выполняется с помощью оптического волокна толщиной 1,5 мм непосредственно на ткань или внутри канюли толщиной 2–3 мм. Оптическое волокно передает не только терапевтический свет (924, 975, 1064, 1320 нм), но и гелий-неоновый направляющий свет (634 нм), который позволяет точно определить положение кончика волокна, поэтому врач постоянно контролирует зону воздействия лазера (Palm and Goldman 2009).

Техника применения включает быстрые постоянные возвратно-поступательные движения, напоминающие работу веера, чтобы избежать перегрева обрабатываемой области, ожогов и последующих рубцов. Врач замечает снижение сопротивления тканей при движении канюли, что указывает на липолиз. Этот параметр используется как критерий завершения лечения. В течение всей процедуры необходимо использовать инфракрасный термометр для измерения внешней температуры, следя за тем, чтобы она не превышала 38–40 °C (Palm and Goldman 2009).

Результат липолиза представляет собой маслянистое содержимое с разрушенными адипоцитами и клеточным детритом, смешанное с тумесцентным раствором. Аспирация этого содержимого необязательна и выбирается врачом. Аспирацию можно выполнять через наружную канюлю 2–3 мм при отрицательном давлении 0,3–0,5 атм. Совсем небольшие зоны, такие как подподбородочная, с малым объемом содержимого хорошо восстанавливаются без аспирации (Morton 2008).

Независимо от аспирации, пока пациент еще находится в операционной, необходимо выполнить ручной дренаж, а отверстие канюли должно оставаться открытым для постепенного выхода остаточного содержимого, который может продолжаться до 48 часов после процедуры (Palm and Goldman 2009; Stebbins et al. 2011).

Послеоперационный уход

Рекомендуется использовать компрессионное белье, которое надевают по завершении процедуры и носят в течение 2–4 недель. Возврат к обычной деятельности возможен уже через первые 24 часа, за исключением интенсивных физических нагрузок, которые можно возобновить через 15 дней. Ручной лимфодренаж начинают через 48 часов и проводят 2–3 раза в неделю в течение 15 дней (Palm and Goldman 2009).

Результаты

Хотя первоначальные клинические результаты могут быть схожи с результатами традиционной липосакции, гистологические данные выявляют некоторые отличия, например быстрое восстановление за счет коагуляции кровеносных сосудов с уменьшением кровотечения во время и после процедуры. Кроме того, процедура стимулирует неоколлагеногенез и реорганизацию коллагена в ретикулярной дерме, что объясняет сокращение кожи. Эта способность лазера вызывать сокращение очень важна при лечении пациентов с определенной степенью дряблости, которым традиционная липосакция может быть не показана (DiBernardo and Reyes 2009; Palm and Goldman 2009; Morton et al. 2007; Goldman et al. 2011; Mann et al. 2008).

Осложнения

Осложнения редки, а при их возникновении они не связаны исключительно с лазером. Чрезмерная энергия или слишком поверхностное положение лазерной канюли могут вызвать ожоги с образованием неэстетичных рубцов. Также сообщается о таких побочных эффектах, как экхимозы, отек, асимметрии и временная парестезия; они сходны с осложнениями традиционной липосакции (Katz and McBean 2008).

Заключение

Лазерный липолиз — это малоинвазивная, безопасная и эффективная процедура. Это полезный инструмент для коррекции контуров тела и лица. С помощью этой методики уменьшаются боль, экхимозы и отек, что снижает вероятность осложнений. Кроме того, процедура вызывает сокращение кожи, предотвращая дряблость после липолиза, и характеризуется коротким периодом восстановления.

Основные выводы

1. Лазерный липолиз — это малоинвазивная, безопасная и эффективная процедура.
2. Любая зона с локальными жировыми отложениями и умеренной дряблостью, включая подподбородочную область, руки, живот, фланки, внутреннюю поверхность бедер, колени и локти, является показанием к этой процедуре.
3. Индукция неоколлагеногенеза и короткий период восстановления — два основных преимущества.
4. Осложнения редки.

Список литературы