Неабляционные фракционные лазеры для лечения рубцов

Roberto Mattos, Juliana Merheb Jordão, Kelly Cristina Signor and Luciana Gasques de Souza Университет Можи-дас-Крузис, Сан-Паулу, Бразилия Центр кожи и лазера в Буме, Бум, Бельгия Евангелический университетский госпиталь Куритибы, Куритиба, Парана, Бразилия

Аннотация

Знание микросреды репарации тканей позволяет лучше понять процесс заживления и методы, используемые в настоящее время для его коррекции. Существуют различные типы рубцов, и лечение следует выбирать в зависимости от поражения. Механизм действия лазера на рубцы основан на двух принципах: снижении кровотока и реорганизации коллагеновых волокон. Устройства, доступные для лечения рубцов, включают интенсивный импульсный свет (ИИС) в сосудистом режиме, неабляционные лазеры и абляционные лазеры. В данной главе мы обсуждаем неабляционные лазеры для лечения рубцов.

Ключевые слова  Неабляционный лазерРубцы после неабляционного воздействияКелоидные рубцыРепарация тканейКровотокРеорганизация коллагенаРемоделирование кожи

Введение

У млекопитающих раны, возникающие у плода до первого триместра беременности, заживают путем регенерации, образуя ткань с теми же характеристиками, что и исходная (Ferguson et al. 1996). Однако после этого периода воспалительный процесс, направленный на контроль инфекции, приводит к образованию рубца, отличающегося от окружающей кожи. Он может проявляться как атрофический, гипертрофический или келоидный рубец (Ferguson et al. 1996; Mccallion and Ferguson 1996; Ferguson and O’Kane 2004).

Зная микросреду репарации тканей, мы можем понять процесс заживления и методы, используемые в настоящее время для его коррекции (Profyris et al. 2012; Martin and Leibovich 2005).

Этапы процесса заживления

Заживление разделяется на три этапа: воспалительный, пролиферативный и ремоделирования. Однако это динамический процесс, поэтому в любой момент одна фаза может перекрывать другую (Profyris et al. 2012).

Воспалительная фаза

Она начинается сразу после нарушения целостности эпителия и длится 1–3 дня. При возникновении повреждения немедленной приоритетной задачей является гемостаз, достигаемый путем активации внешнего пути. Образуется гемостатическая пробка из фибрина, которая затвердевает при поступлении тромбоцитов. Она также выступает в качестве механического барьера против вторжения микроорганизмов и предотвращает кровотечение. Это временная матрица для миграции клеток и резервуар цитокинов и факторов роста (Profyris et al. 2012; Werner and Grose 2003).

После того как риск кровотечения минует, следующей приоритетной задачей является удаление мертвой ткани и предотвращение инфекции. В течение первых 5 дней нейтрофилы и макрофаги достигают зоны повреждения и путем фагоцитоза и продукции локальных протеаз уничтожают микроорганизмы и удаляют мертвую ткань. Они также секретируют множество факторов роста, хемокинов и цитокинов. Эти молекулы необходимы для сигнализации событий, которые произойдут в пролиферативной фазе (Profyris et al. 2012; Werner and Grose 2003).

Пролиферативная фаза

Ее функция — заживление раны. Она начинается примерно на четвертый день и длится около 3 недель (Park and Barbul 2004).

Грануляционная ткань является отличительным признаком пролиферативной фазы и названа так из-за своей зернистой структуры, образованной новыми сосудами (60% ее состава) (Dvorak 2005). Она заменяет гемостатическую фибриновую пробку воспалительной фазы (Park and Barbul 2004).

Пролиферативная фаза может быть разделена на три этапа:

1. Первый этап — повышение сосудистой проницаемости, индуцированное цитокинами, такими как факторы роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ). Повышенная проницаемость микрососудов позволяет выходить макромолекулам, таким как фибриноген и другие коагуляционные белки, что приводит к внесосудистому отложению фибрина (Dvorak 2002).
2. На следующем этапе происходят ангиогенез и миграция эндотелиальных клеток. Многие молекулы участвуют в этой фазе: факторы роста фибробластов (ФРФ), факторы роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ), трансформирующий фактор роста (ТФР)-β, ангиогенин, ангиотропин и ангиопоэтин-1. Кроме того, тромбоцитарный фактор роста (ТФР) связан с миграцией клеток и активацией фибробластов, обеспечивая структурную сеть, по которой эндотелиальные клетки пролиферируют и образуют новые сосуды (Dvorak 2002).
3. Эпителизация необходима для восстановления целостности ткани. Клетки эпителиального покрова под действием специфических цитокинов пролиферируют и мигрируют от краев раны в попытке закрыть ее. Этот процесс называется реэпителизацией. Реэпителизация раны кератиноцитами является результатом сочетания пролиферативной стадии с миграцией клеток вблизи поражения. Кератиноциты мигрируют из оставшейся кожи в месте поражения к его краям (Profyris et al. 2012; Dvorak 2002; Martin and Leibovich 2005). ТФР-β является основным цитокином, участвующим в этом этапе (Werner and Grose 2003; Santoro and Gaudino 2005).

Фаза ремоделирования

Она начинается на третьей неделе, длится до 1 года и должна рассматриваться как попытка восстановить нормальную ткань (Santoro and Gaudino 2005). Третья фаза заживления состоит из ремоделирования, которое начинается через 2–3 недели после возникновения поражения и может длиться 1 год или более. Основная цель стадии ремоделирования — достичь максимальной прочности на разрыв путем реорганизации, деградации и ресинтеза внеклеточного матрикса. На этой заключительной стадии заживления происходит попытка восстановить нормальную структуру ткани, а грануляционная ткань постепенно ремоделируется, образуя рубцовую ткань с меньшим количеством клеток и сосудов. В ней наблюдается прогрессирующее увеличение концентрации коллагеновых волокон. На этой стадии матрикс откладывается, а затем его состав изменяется. При закрытии раны коллаген III типа подвергается деградации, а синтез коллагена I типа усиливается (Profyris et al. 2012; Mattos et al. 2009).

Основная причина неспособности воспроизвести морфологически идентичную ткань в процессе заживления — архитектурное расположение нового коллагена в параллельных полосах вместо сети нормальной кожи; кроме того, заметно отсутствие волосяных фолликулов, сальных и потовых желез (Profyris et al. 2012).

Рубцы

Клиническая классификация рубца определяет терапевтический выбор (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005). Для целей лечения рубцы можно разделить в основном на три типа (Osório and Seque 2012):

1. Гипертрофические
2. Келоидные
3. Атрофические

Гипертрофические рубцы — это эритематозные, приподнятые, плотные узловые поражения. Рост гипертрофических рубцов ограничен участками исходного повреждения ткани, в отличие от келоидных, которые пролиферируют за границы первоначальных ран и часто продолжают расти без регрессии (Osório and Seque 2012; Sobanko and Alster 2012).

Келоидные рубцы проявляются в виде красновато-фиолетовых папул и узлов, часто на передней грудной клетке, плечах и верхней части спины. Они чаще встречаются у людей с темной кожей и, как и гипертрофические рубцы, могут вызывать зуд, нарушение чувствительности и косметическую деформацию. В то время как гистология гипертрофических рубцов неотличима от других рубцовых процессов, гистология келоидных рубцов может быть распознана по утолщенным пучкам гиалинизированного коллагена, беспорядочно расположенным в завитках и узлах (Sobanko and Alster 2012; Osório and Seque 2012; Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Атрофические рубцы, с другой стороны, представляют собой дермальные вдавления, возникающие в результате вышеупомянутых острых воспалительных процессов. Воспаление, связанное с атрофическими рубцами, приводит к разрушению коллагена с атрофией дермы. Атрофические рубцы изначально эритематозны, со временем становятся все более гипопигментированными и фиброзными. Наиболее распространенными причинами являются акне, послеоперационные повреждения и ожоги (Osório and Seque 2012; Sobanko and Alster 2012).

Рубцевание после акне возникает в результате отклонения от упорядоченного паттерна заживления и может иметь серьезные психосоциальные последствия для пациентов; по этой причине его следует лечить при любой возможности. Атрофические рубцы после акне разделяются на три типа: «ледяной укол», волнистые и коробчатые. Рубцы типа «ледяной укол» — это узкие V-образные эпителиальные тяжи, простирающиеся в глубокую дерму или подкожную ткань. Волнистые рубцы широкие и волнистые, поскольку они связаны с нижележащей дермой. Наконец, коробчатые рубцы — это четко очерченные эпителиальные тяжи, простирающиеся в дерму, но, в отличие от рубцов типа «ледяной укол», не сужающиеся к основанию. Эта система классификации позволяет назначать лечение в зависимости от конкретного типа рубцевания (Osório and Seque 2012).

Лечение неэстетичных рубцов является серьезной проблемой для дерматолога. На сегодняшний день ни один метод лечения не считается идеальным для рубцов. Силиконовые гели или ленты широко используются и рекомендуются для недавних рубцов. Внутриочаговая инфильтрация кортикостероидами является наиболее распространенным вариантом при келоидных и гипертрофических рубцах. Пилинги, субцизия, дермабразия и хирургическое иссечение — традиционные варианты лечения атрофических рубцов (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Неполное удаление рубца, ухудшение состояния рубца, фиброз ткани и постоянные пигментные изменения ограничили клиническое применение этих методов лечения. Достижения в области лазерных технологий привели к тому, что исследователи изучили возможность их использования при этом терапевтически сложном состоянии. Лазерная коррекция рубцов — хорошо переносимая процедура с клинически доказанной эффективностью и минимальными побочными эффектами, и она может использоваться в сочетании с вышеупомянутыми методами лечения рубцов (Sobanko and Alster 2012).

Помимо показаний к лечению сформировавшихся рубцов, недавние исследования выявили новую терапевтическую возможность: предотвращение гипертрофических рубцов у предрасположенных пациентов (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Лазеры

Многое изучено о том, как лазерные системы действуют при лечении и предотвращении рубцов. Механизм действия этих технологий на рубцы до сих пор плохо изучен. Считается, что терапевтический эффект основан на двух принципах:

1. Снижение кровотока: поскольку рубцы имеют в четыре раза больший кровоток, чем нормальная ткань, поддерживаемый ангиогенезом и продукцией ФРСЭ, оборудование должно обладать хотя бы некоторой способностью вызывать сосудистое повреждение (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).
2. Снижение, реорганизация и ремоделирование коллагена (Profyris et al. 2012).

Три категории лазеров показали свою эффективность для улучшения состояния рубцов, создавая тысячи и миллионы микроскопических термических ран, распределенных по всей дерме, с повреждением эпидермиса или без него. Во-первых, импульсные лазеры на красителях (ИЛК) миллисекундного диапазона и аналогичные устройства вызывают селективный фототермолиз мелких кровеносных сосудов. Во-вторых, Q-свитчатые Nd:YAG-лазеры наносекундного диапазона вызывают селективный фототермолиз микрососудов и пигментированных клеток. В-третьих, абляционные и неабляционные фракционные лазеры (НФЛ) создают массивы неселективных микроскопических зон термического повреждения по всему эпидермису и дерме (Profyris et al. 2012; Anderson et al. 2014; Kauvar 2014).

Оборудование, доступное для лечения рубцов

1. Интенсивный импульсный свет (ИИС) в сосудистом режиме
2. Неабляционные лазеры:
   • Импульсный лазер на красителях (ИЛК), 585 нм или 595 нм
   • Nd:YAG 1064 нм, длинный импульс
   • Nd:YAG 1064 нм, ультраимпульсный (Genesis)
   • Nd:YAG 532 нм
   • Диодный, 800 нм или 1340 нм
   • Александритовый 755 нм
   • Эрбиевое стекло: 1550 нм и 1540 нм
   • Nd:YAP 1340 нм
   • Тулиевый 1927 нм
3. Абляционные лазеры:
   • CO₂
   • Эрбиевый 2940 нм

В рамках данной главы мы обсуждаем лечение преимущественно неабляционными лазерами, затрагивая также сосудистые лазеры, учитывая важность подхода к сосудам, как указано ранее.

Чтобы определить, какая лазерная система лучше всего подходит для лечения рубцов, необходимо знать тип и тяжесть рубца, а также переносимость и ожидания пациента. Следует учитывать дисхромию (эритему, гиперпигментацию или гипопигментацию), тип рубца (гипертрофический, плоский или атрофический), локализацию на теле (лицо, шея или нога) и характеристики пациента (фототип кожи и сопутствующие заболевания) (Profyris et al. 2012; Sobanko and Alster 2012; Anderson et al. 2014).

Импульсный лазер на красителях с ламповой накачкой (585 и 595 нм)

Нет единого мнения о точном механизме, с помощью которого ИЛК оказывает действие на рубцы. Показано, что ИЛК снижает экспрессию трансформирующего фактора роста-β, пролиферацию фибробластов и отложение коллагена III типа. Другие правдоподобные объяснения включают селективный фототермолиз сосудистой системы; высвобождение компонентов тучных клеток (таких как гистамин и интерлейкины), которые могут влиять на метаболизм коллагена; а также нагрев коллагеновых волокон и разрыв дисульфидных связей с последующей переориентацией коллагена (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005; Sobanko and Alster 2012).

Фактически ИЛК успешно улучшает глубину умеренно атрофических рубцов после акне на лице, вероятно, за счет стимуляции ремоделирования коллагена. Для гипертрофических рубцов большинство данных существует для ИЛК 585 нм, что указывает на то, что это наиболее изученное устройство для данного лечения. В результате этих исследований лазером выбора для лечения гипертрофических, эритематозных рубцов после акне и келоидных рубцов является сосудисто-специфический ИЛК 585 нм (Cynergy®). Для ИЛК 595 нм (VBean®) была обнаружена умеренная эффективность (улучшение на 34–66%) (Gira et al. 2004; Sobanko and Alster 2012; Vrijman et al. 2011).

При применении ИЛК вся поверхность поражения должна быть обработана соседними, не перекрывающимися импульсами за один проход, или до достижения фиолетовой эритемы (конечная точка) (Gira et al. 2004).

Режимы с минимальной пурпурой снижают эритему при минимальных рисках. Режимы без пурпуры также улучшают эритему, но, по-видимому, связаны с меньшим снижением покраснения за одну процедуру (Anderson et al. 2014).

Предлагаемые параметры (Mattos et al. 2009):

• Плотность энергии 6–7,5 Дж/см² при пятне 5–7 мм.
• Плотность энергии 4,5–5,5 Дж/см² при пятне 10 мм.
• Наиболее часто используемые длительности импульса — 0,45 и 1,5 мс.
• Снижайте плотность энергии на 0,5 Дж/см² у пациентов с более высокими фототипами, в деликатных областях, таких как шея, грудь и веки, или если после предыдущей процедуры появились везикулы и корки.
• Плотность энергии может быть повышена на последующих процедурах, если предыдущая была неоптимальной.

При выборе наилучшего варианта лечения размер рубца очень важен, поскольку при очень больших рубцах лазерное лечение может стать нецелесообразным из-за более высокой стоимости расходных материалов (Gira et al. 2004; Mattos et al. 2009).

Q-свитчатый удвоенный по частоте Nd:YAG 532 нм

Этот лазер является единственным устройством, специально воздействующим на пигментацию. Одно клиническое исследование с небольшим количеством пациентов и высоким риском смещения сообщило о низком улучшении по шкале общей больницы Ванкувера (Vrijman et al. 2011; Osório and Seque 2012).

Диодный лазер (лазер-ассистированное заживление кожи, 810 нм)

Его механизм действия еще не полностью установлен. Он генерирует тепло, которое вызывает высвобождение цитокинов и синтез белков, участвующих в процессе заживления (Osório and Seque 2012).

Предлагаемые параметры:

• Пятно 4 мм.
• Плотность энергии: 80–120 Дж/см² — при более высоких плотностях сообщается об ожогах.

Неабляционные фракционные лазеры

Неабляционные фракционные лазеры имеют более высокий профиль безопасности по сравнению с абляционными (Tziotzios 2012). Этот тип лазера лучше переносится и менее инвазивен, чем нефракционированные лазеры, с хорошими результатами по нескольким показаниям (Osório and Seque 2012). Он считается безопасным даже при более высоких фототипах кожи и является препаратом первого выбора для этих пациентов.

Неабляционные фракционные лазеры включают в себя множество устройств — всего около 30, — длины волн которых лежат в инфракрасном диапазоне и мишенью для которых является вода. Цели — стимуляция коллагена, нормализация цвета и ремоделирование рубцов (Tziotzios 2012).

Они вызывают коагуляционное, фракционное, локализованное термическое повреждение и некроз эпидермиса в микроскопических зонах обработки (МЗО), разделенных участками нормальной кожи. Из этой неповрежденной ткани эпидермальные клетки мигрируют в поврежденную область для обеспечения заживления (Tziotzios et al. 2012).

Сохранение гистологически неповрежденного рогового слоя характеризует его как неабляционный лазер: он позволяет реэпителизироваться в течение 48 ч, сохраняет барьерную функцию эпидермиса и минимизирует побочные эффекты (Mattos and Jordão 2012).

В попытке выяснить его механизм действия Laubach et al. сообщили в 2006 году, что эти лазеры создают микроскопические эпидермальные некротические частицы (МЭНЧ), выносящие глубокий меланин на поверхность, что объясняет улучшение цвета кожи. Hantash et al. показали выведение эластических волокон через МЭНЧ. Наконец, Goldberg et al. показали, что новые меланоциты и жизнеспособные кератиноциты кожи вновь заселяют область (Mattos and Jordão 2012).

Amann et al. изучали ex vivo эффекты НФЛ на морфологию кожи и молекулярные эффекты на регуляцию генов. Трехмерные (3D) органотипические модели кожи человека облучали неабляционными фракционными эрбиевыми стеклянными лазерными системами, что позволило провести qRT-PCR, микрочиповые и гистологические исследования в одни и разные моменты времени. Снижение мРНК-экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП) 3 и 9 наблюдалось через 3 дня после обработки. Экспрессия ММП3 также оставалась пониженной на белковом уровне, тогда как экспрессия других ММП, таких как ММП9, восстанавливалась или даже повышалась через 5 дней после облучения. Воспалительные реакции регуляции генов, измеряемые по экспрессии лигандов хемокинов (C-X-C мотив) (CXCL1, 2, 5, 6) и экспрессии интерлейкина (IL8), преимущественно снижались. Маркеры дифференцировки эпидермиса, такие как лорикрин, филаггрин-1 и филаггрин-2, повышались под действием обеих тестируемых лазерных оптиков, что указывает на возможное вовлечение эпидермиса. Эти эффекты также были продемонстрированы на белковом уровне в иммунофлуоресцентном анализе. Это исследование выявляет регуляцию экспрессии ММП и интерлейкинов, индуцированную эрбиевым стеклянным лазером. Авторы предполагают, что эти изменения на уровне экспрессии генов могут играть роль в дермальном ремоделировании, противовоспалительных эффектах и усилении дифференцировки эпидермиса (Amann et al. 2016).

Ряд исследований продемонстрировал слабое или умеренное улучшение атрофических рубцов после акне при использовании этих неабляционных лазеров. В этом случае только пациенты с коробчатыми и волнистыми рубцами после акне — которые являются растяжимыми рубцами — являются отличными кандидатами на лазерную шлифовку. Большинство рубцов типа «ледяной укол» с глубоким основанием лучше реагируют на иссечение пробойником, чем на фракционные лазеры, тогда как волнистые рубцы могут потребовать субцизии с последующей обработкой фракционным лазером. Поскольку рубцы после акне обычно представляют собой смесь рубцов типа «ледяной укол», коробчатых и волнистых рубцов, конечный эффект фракционных лазеров больше зависит от преобладающего типа рубца, чем от используемого фракционного лазера (Tziotzios 2012; Sobanko and Alster 2012; Sardana et al. 2014).

Недавние исследования показывают все больше доказательств роли НФЛ при гипертрофических рубцах. Наилучшие результаты наблюдаются у рубцов моложе 1 года. Пигментация и эластичность рубца являются параметрами с наилучшим ответом; васкуляризация и возвышение показывают наиболее слабые результаты. Ряд авторов предлагают начинать лазерное лечение рубцов примерно через 2–3 недели после операции (Tziotzios 2012). Некоторые авторы предлагают использовать фракционные абляционные или неабляционные лазеры для предотвращения развития гипертрофических рубцов после операции. Jang et al. сравнили использование фракционных абляционных и фракционных неабляционных лазеров на недавних рубцах после тиреоидэктомии. После четырех процедур лазерной обработки оба типа фракционного лазерного лечения были успешными; однако результаты показали, что большая эффективность может быть получена с помощью абляционных и неабляционных лазеров при гипертрофических рубцах и ранних эритематозных рубцах соответственно (Jang et al. 2016). Келоидные рубцы не следует лечить нефракционированными абляционными лазерами из-за риска ухудшения состояния (Sobanko et al. 2015).

Лазерные устройства на рынке

• Диодный 915 нм: недавно представленный на рынке, этот лазер сочетает фракционный неабляционный лазер и радиочастоту в одном импульсе. Он широко используется на локализованных участках (периорбитальной и перилабиальной областях) для более интенсивного прогревания и улучшения результатов. На костных участках энергию радиочастоты следует снижать, поскольку увеличиваются как интенсивность тепла, так и риск побочных эффектов. Эритема кратковременна (Sobanko and Alster 2012).
• Длинноимпульсный Nd:YAG 1320 нм: он сочетается с датчиком температуры эпидермиса и распылением криогена для защиты кожи. Имеет высокую скорость диффузии тепла в дерме. Применяется в режиме штампа, размеры пятен варьируются от 3 до 10 мм. Проспективные исследования с использованием лазера Nd:YAG 1320 нм для атрофических рубцов после акне показали умеренную эффективность без заметных неблагоприятных событий (Sobanko and Alster 2012).
• Nd:YAG 1340 нм: он имеет самый низкий коэффициент поглощения воды, что увеличивает проникновение в дерму. Длительность импульса варьируется от 3 до 10 мс; плотность насадки — от 100 до 400 МЗО. Лазерная энергия доставляется в дерму в режиме штампа. Охладитель эпидермиса обязателен для защиты эпидермального слоя от ожогов. Наиболее важное преимущество этой технологии — отсутствие расходных материалов (Mattos and Jordão 2012).
• Nd:YAG 1440 нм: эта очень быстрая насадка сопряжена с повышенным риском ожогов и поствоспалительной гиперпигментации. Длительность импульса варьируется от 3 до 10 мс; варианты насадок — 10, 12 и 15 мм; энергия варьируется от 2 до 80 мДж/микролуч. Наконечник имеет систему охлаждения для обеспечения защиты эпидермиса. Эта технология не имеет расходных материалов (Mattos and Jordão 2012).
• Диодный 1450 нм: его плотность энергии варьируется от 8 до 25 Дж/см²; варианты насадок — 4 и 6 мм; он соединен с системой распыления криогена. Этот диодный лазер показал более выраженный клинический эффект при меньшем количестве побочных эффектов (Sobanko and Alster 2012).
• Эрбиевый стеклянный лазер 1540 нм: он применяется в режиме штампа; длительность импульса варьируется от 10 до 100 мс; энергия варьируется от 20 до 100 мДж/см². Имеет наконечник с сапфировым охлаждением, более медленную скорость импульсов и не требует расходных материалов (Mattos and Jordão 2012).
• 1440 и 1540 нм в одном устройстве: оно обеспечивает увеличение глубины термического повреждения на 20–50%. Имеет охлаждаемый сапфировый наконечник, что повышает безопасность (Mattos and Jordão 2012).
• Эрбиевое стекло 1550 нм: оно позволяет автоматически контролировать плотность, ширину и глубину коагуляционной колонны. Процедура быстрая, но болезненная. Этот НФЛ может доставлять до 70 мДж энергии на глубину 300–1400 мкм; можно выбрать плотность МЗО, регулируя процент обрабатываемой кожи в диапазоне 5–48%. Можно выполнять несколько проходов в разных направлениях с перерывами на охлаждение во избежание побочных эффектов. Учитывая, что расчетная глубина кожи лица (лоб, нос, медиальные и латеральные щеки, губы, подбородок) составляет примерно 2196 мкм и состоит из эпидермиса (105 мкм), сосочкового слоя дермы (105 мкм) и сетчатого слоя дермы (1986 мкм), в недавнем обзоре была изучена корреляция между глубиной и энергией для всех фракционных лазеров. Для фракционного лазера 1550 нм обзор показал, что на каждый мДж глубина коагуляции увеличивается примерно на 10 мкм (10 мДж/100–150 мкм). Таким образом, при дозе 70–100 мДж можно достичь глубины 700–1000 мкм, что будет достаточно для улучшения большинства поверхностных и некоторых глубоких атрофических рубцов (Sardana et al. 2014).
• Консенсусные рекомендации по параметрам лечения НФЛ (неабляционным фракционным лазером) рубцов после акне были предложены для разных фототипов кожи. При использовании эрбиевого стеклянного лазера 1550 нм для светлых фототипов кожи (I–III) рекомендуются режимы с энергией 30–70 мДж, уровнем обработки 7–11 и 8–12 проходами. Для темных фототипов кожи (IV–VI) рекомендуются режимы энергии 30–70 мДж с меньшим количеством проходов и более низкой плотностью обработки для снижения поствоспалительной гиперпигментации (Sobanko and Alster 2012).
• Тулиевый лазер 1927 нм и эрбиевый стеклянный лазер 1550 нм, объединенные в одной насадке: импульсы быстрые, в режиме сканера. Встроенная система охлаждения обеспечивает комфорт, а система позволяет выбирать процент покрытия и агрессивность. Количество проходов рассчитывается устройством и требует разных размеров пятен в зависимости от выбранной энергии. Сочетание двух длин волн позволяет эффективно лечить как поверхность кожи, так и дерму (Mattos and Jordão 2012).

Лечение атрофических рубцов

Атрофические рубцы — это дермальные вдавления, возникающие в результате относительного дефицита коллагена после повреждения или связанные с такими состояниями, как акне. Цель лазерного лечения в этом случае — стимулировать неоколлагенез и ремоделирование внутри атрофических участков. Синтез нового коллагена сильно стимулируется фракционной лазерной терапией, и предыдущие исследования продемонстрировали стабильную эффективность при атрофических рубцах, возникших в результате акне и травм. При относительно атрофических, неглубоких или плоских рубцах НФЛ, по-видимому, достигает результатов, аналогичных результатам АФЛ (абляционного фракционного лазера) (Vrijman et al. 2011; Anderson et al. 2014).

При рубцах после акне у пациентов с фототипами IV, V и VI, включая азиатскую кожу, НФЛ является эффективным и безопасным вариантом по сравнению с плацебо (Yang et al. 2016). Хотя НФЛ обычно переносится лучше, чем АФЛ, может потребоваться более одной процедуры (Vrijman et al. 2011).

Другим вариантом лечения атрофических рубцов является ИЛК с удовлетворительными результатами в улучшении глубины умеренно атрофических рубцов после акне на лице, вероятно, за счет стимуляции ремоделирования коллагена (Vrijman et al. 2011; Sobanko and Alster 2012).

Лечение гипертрофических рубцов

На основе имеющихся данных рандомизированных контролируемых исследований силиконовый гель или пластины являются предпочтительной терапией первой линии при линейных гипертрофических рубцах. В случаях, когда 2-месячный курс лечения силиконовым гелем или пластинами не оказывается эффективным, или когда рубец тяжелый, зудящий или и то, и другое, показано адъювантное внутриочаговое введение кортикостероидов или 5-фторурацила (5-ФУ). При неэффективности этих первоначальных мер следует рассмотреть лазерную терапию (Gold et al. 2014).

Первые лазеры, использованные для лечения гипертрофических рубцов, были абляционными (CO₂-лазер) и показали частоту рецидивов 90% и выше (Vrijman et al. 2011). Частота побочных эффектов также была довольно высокой, поэтому были разработаны другие альтернативы (Tziotzios et al. 2012). Фракционированные лазеры и интенсивный импульсный свет (ИИС) — относительно новые методы, используемые для лечения рубцов.

Другая категория, используемая при гипертрофических рубцах, состоит из лазеров с длиной волны, направленной против оксигемоглобина, таких как ИЛК 585 нм или 595 нм, длинноимпульсный лазер 1064 нм и калий-титанил-фосфатный (КТФ) 530 нм. Эти лазеры повреждают кровеносные сосуды, снижая эритему, телеангиэктазии и воспалительный процесс. За счет термического повреждения ИЛК действует, модифицируя коллагеновые волокна. Эти синергические эффекты делают ИЛК идеальным методом лечения гипертрофических и келоидных рубцов (Mattos et al. 2009; Gira et al. 2004).

Известно, что эти технологии имеют переменный ответ при рубцах в зависимости от (Mattos and Jordão 2012):

1. Толщины: лучший ответ у менее толстых рубцов
2. Этиологии: лучший ответ у организованных рубцов, таких как рубцы после хирургических вмешательств
3. Зрелости: лучшие результаты у недавних рубцов

Для улучшения ответа резистентных гипертрофических рубцов предлагается сочетание силиконового геля и лазерной терапии. Показано, что одновременное использование внутриочаговых кортикостероидов или фторурацила с ИЛК дает дополнительный эффект при пролиферативных рубцах. Внутриочаговые инъекции кортикостероидов (20 мг/мл триамцинолона) легче вводить сразу после облучения ИЛК, а не до него, поскольку облученный лазером рубец становится отечным, что облегчает проникновение иглы. Дополнительным соображением является то, что при введении кортикостероидов до лазерного облучения кожа бледнеет и становится менее восприимчивой к сосудисто-специфическому облучению (Osório and Seque 2012).

Лечение рубцов после ожогов

Лечение рубцов после ожогов является сложным и часто требует комбинированных или альтернативных методов терапии, включая силиконовые пластины; индивидуализированную прессотерапию; массаж и/или физиотерапию; применение кортикостероидов; а также хирургические вмешательства. Массаж, гидроколлоиды и антигистаминные препараты могут быть добавлены в терапевтический режим для снятия зуда (Michael et al. 2014).

Самый недавний клинический консенсус по лечению рубцов после ожогов утверждает, что фракционные лазеры значительно эффективнее для улучшения состояния рубцов после ожогов, чем ИЛК или Q-свитчатые Nd:YAG-лазеры. Мало контролируемых проспективных исследований оценивали сравнительную эффективность различных фракционных устройств, но ранние сообщения и наш клинический опыт позволяют предположить, что АФЛ может вызывать более выраженный ответ ремоделирования, чем НФЛ. Современные устройства АФЛ имеют значительно большую потенциальную глубину термического повреждения, чем устройства НФЛ (примерно 4,0 и 1,8 мм соответственно) (Mattos and Jordão 2012).

Большинство пациентов сообщают о значительном улучшении боли, зуда и физической подвижности в течение нескольких дней или недель после каждой процедуры. Быстрое улучшение обычно наблюдается при депигментации, за которым следует постепенное улучшение текстуры и, возможно, объема движений. Импульсные лазеры на красителях и фракционные лазеры играют различные и, возможно, синергические роли в лечении рубцов после ожогов. Воспалительные, эритематозные рубцы, встречающиеся в первые несколько лет после повреждения, лучше всего поддаются лечению ИЛК. Абляционные фракционные лазеры обычно вызывают наибольшее улучшение при гипертрофических и контрактурных рубцах с добавлением или без добавления внутриочаговых или местных препаратов (например, кортикостероидов) (Michael et al. 2014).

Неабляционные фракционные лазеры эффективны и примерно эквивалентны АФЛ для лечения атрофических или плоских зрелых рубцов. Пигментные нарушения (гипопигментация, гиперпигментация или депигментация), по-видимому, улучшаются быстрее, чем текстурные нарушения в процессе курса фракционного лазерного лечения (Mattos and Jordão 2012).

Раннее вмешательство (в течение нескольких недель или месяцев после повреждения) может быть выгодным для смягчения образования и прогрессирования рубцовых контрактур с существенными преимуществами в реабилитации пациентов, представляя собой потенциальный прорыв в лечении травматических рубцов (Mattos and Jordão 2012).

Оптимальное время начала фракционного лазерного лечения не определено. Однако, по нашему мнению, АФЛ и НФЛ, по-видимому, хорошо переносятся значительно раньше, чем через 1 год после повреждения. Лечение свежих заживающих ран с нестабильным эпидермальным покровом в первые 1–3 месяца после повреждения может привести к непредсказуемым и потенциально вредным результатам. Тем не менее клинический опыт позволяет предположить, что раны, которые эпителизированы и относительно зрелые, с очаговыми эрозиями и язвами, могут заживать быстрее после лечения АФЛ. Более молодые рубцы (в течение первого года после повреждения) часто хуже переносят агрессивное лечение, чем более зрелые рубцы, и параметры лазера следует выбирать обдуманно в отношении режимов и комбинированной терапии. Рекомендуется минимальный интервал в 1 месяц между процедурами фракционного лазера, и лечение продолжают до достижения терапевтического плато или целей лечения (Mattos and Jordão 2012).

Лечение келоидных рубцов

Терапия первой линии при незначительных келоидных рубцах состоит из сочетания силиконового геля или пластин с ежемесячными внутриочаговыми инъекциями кортикостероидов. Контактная или внутриочаговая криотерапия является потенциально полезным адъювантным методом при этих поражениях, но она еще не получила широкого распространения в ведении келоидных рубцов в клинической практике. Для снижения боли во время криотерапии можно использовать пероральный анальгетик и внутриочаговую местную анестезию. Если улучшения при консервативной терапии не наблюдается в течение 8–12 недель, можно рассмотреть 5-ФУ в сочетании с внутриочаговыми кортикостероидами и, в конечном итоге, лазерную терапию или хирургическое иссечение (Michael et al. 2014).

Келоидные рубцы имеют непредсказуемый ответ на любое лечение. Они могут не реагировать на лазерное лечение, показывая снижение ответа на каждой процедуре, и склонны к рецидивам, особенно если процедуры не проводятся с регулярными интервалами (Mattos et al. 2009).

Процедура

Перед лечением

После выбора лазера рекомендуется делать фотографии до и после лечения для оценки клинического ответа. Пациент должен подписать форму информированного согласия. Также следует собрать анамнез по лекарственным препаратам и хроническим заболеваниям (Gira et al. 2004).

Все присутствующие в процедурной должны носить защитные очки.

Кожу очищают, а местный анестезирующий раствор следует нанести примерно за 1 ч до процедуры. Снижение скорости применения лазера и использование охлаждающего оборудования могут минимизировать дискомфорт пациента (Degitz 2015).

Параметры

Уровень энергии зависит от используемого устройства и от цвета поражения (количества хромофора). Чем краснее поражение, тем больше в нем сосудов, что приводит к обилию мишеней и большему выделению тепла. В этих случаях на первой процедуре следует использовать меньшую энергию. Энергию следует постепенно увеличивать в течение курса процедур (Michael et al. 2014).

Показано, что режимы с высокой энергией и многократные проходы способствуют лучшим клиническим результатам при омоложении и атрофических рубцах. При гипертрофических рубцах действует обратное правило: режимы с высокой энергией и высокой плотностью могут ухудшить состояние рубца (Anderson et al. 2014).

Высокая плотность с большей вероятностью приводит к увеличению частоты и тяжести эритемы, отека и гиперпигментации. Для любого оборудования пациентам с высоким фототипом кожи следует использовать более низкие параметры (Degitz 2015).

Безопасное лечение основано на предотвращении избыточного термического повреждения. Общие принципы, применимые к выбору лазера и технике лечения при фракционной лазерной терапии, включают минимизацию количества одновременных методов терапии, применение фракционных методов при низких плотностях, использование узкого диаметра луча, короткой ширины импульса и минимизацию количества проходов. Более высокие энергии импульса требуют сопутствующего снижения плотности обработки для минимизации риска ухудшения рубцевания. Результаты часто оптимизируются при проведении серии процедур. Хотя индивидуальные курсы лечения сильно различаются, пациенты чаще всего получают серию из трех-шести процедур (Michael et al. 2014).

Результаты

После первой процедуры улучшение очень слабое, а результаты становятся более заметными после двух-пяти процедур (рис. 1, 2 и 3). Гипертрофические рубцы могут показать значительное улучшение уже на второй процедуре, но ответ келоидных рубцов часто непредсказуем. Улучшение может наблюдаться в толщине, эритеме, эластичности, текстуре и зуде рубца (Michael et al. 2014).

Как и при других методах лечения, лучшие результаты достигаются при сочетании технологий, таких как сочетание лазера и ИИС (Degitz 2015).

Некоторые исследования продемонстрировали лучшие результаты при сочетании лазера с инфильтрацией триамцинолона или 5-ФУ по сравнению с любым из этих методов лечения по отдельности (Degitz 2015).

После процедуры

Отек и эритема являются ожидаемыми. Отек обычно улучшается в течение 48 ч, можно использовать ледяные компрессы. Противовоспалительные препараты и пероральные стероиды показаны при интенсивном отеке (Anderson et al. 2014).

Эритема обычно улучшается в течение 3–5 дней и в областях за пределами лица может сохраняться до 7 дней. Недавно применение СИД (светоизлучающего диода) сразу после НФЛ сократило продолжительность эритемы (Anderson et al. 2014).

Наиболее распространенным побочным эффектом лечения ИЛК является послеоперационная пурпура, которая часто сохраняется в течение нескольких дней (Anderson et al. 2014).

Осложнения

Осложнения присущи любой методике. Очаговые кровоизлияния могут возникать между 12 и 24 ч, с самопроизвольным разрешением и без последствий (Ha et al. 2014).

Поверхностные эрозии могут возникать при неправильном контакте наконечника с поверхностью кожи и могут разрешаться без рубцевания (Sobanko and Alster 2012).

Ожоги (буллезные и индуративные эритематозные участки) редки, но могут возникать при выборе избыточной энергии или технической ошибке. Гипо- или гиперпигментация могут возникать как следствие ожогов (Ha et al. 2014).

Поствоспалительная гиперпигментация обычно разрешается самопроизвольно в течение нескольких месяцев и может быть предотвращена путем подготовки кожи отбеливающими средствами (сочетанием гидрохинона с ретиноевой кислотой) и соответствующей фотозащиты. Она чаще встречается при высоких фототипах, в области век или в областях, обработанных с высокой плотностью энергии (Kim and Cho 2009).

Гипохромия — необычное осложнение с поздним началом, появляющееся через несколько недель. Обычно оно связано с высокой плотностью энергии, особенно при высоких фототипах, и часто ему предшествует появление корок. Оно обратимо при использовании стероидов, на начальном этапе — такролимуса, а на более позднем этапе — ретиноевой кислоты. При резистентных поражениях хорошей альтернативой может быть фототерапия (Ha et al. 2014).

Инфекции в течение первой недели несут риск замедленного заживления раны. Наиболее распространенным возбудителем является простой герпес, который можно предотвратить с помощью профилактики, начатой за 1 день до процедуры и продолженной в течение 5–7 дней. Авторы расходятся во мнениях относительно профилактики герпеса для всех пациентов, только для пациентов с анамнезом герпеса или только при использовании абляционного лазера (Kim and Cho 2009). В нашей практике профилактика герпеса рутинно рекомендуется пациентам с предыдущим анамнезом герпеса при лечении абляционным лазером.

Основные выводы

1. Ни один метод лечения не считается идеальным для рубцов.
2. Механизм действия лазеров на рубцы основан на двух принципах: снижении кровотока и реорганизации и ремоделировании коллагена.
3. Выбор лазерной системы зависит от типа и тяжести рубца.
4. Неабляционные фракционные лазеры имеют более высокий профиль безопасности по сравнению с абляционными.
5. Неабляционные лазеры являются препаратом первого выбора при более высоких фототипах кожи.
6. Неабляционные фракционные лазеры, по-видимому, достигают результатов, аналогичных результатам абляционных фракционных лазеров при относительно атрофических, неглубоких или плоских рубцах.
7. Лазеры имеют переменный ответ при гипертрофических рубцах. Лучший ответ наблюдается у менее толстых рубцов, у организованных рубцов, таких как рубцы после хирургических вмешательств, и у недавних рубцов.
8. Келоидные рубцы имеют непредсказуемый ответ на любое лечение.

Список литературы