Q-переключаемые лазеры при мелазме, темных кругах под глазами и фотоомоложении
Джулиана Нейва, Лилиан Матиас Делорензе и Мария Клаудия Алмейда Исса Бразильское общество дерматологии (SBD) и Американская академия дерматологии (AAD), Рио-де-Жанейро, Бразилия Университетская больница Антонио Педро, Федеральный университет Флуминенсе – Нитерой, RJ, Бразилия Кафедра клинической медицины – дерматология, Федеральный университет Флуминенсе, Прайя-ди-Икараи 139, 702, Нитерой, RJ, Бразилия
Аннотация
Мелазма — распространенное и стойкое нарушение гиперпигментации, которое затрагивает значительную часть населения, преимущественно женщин. Оно часто представляет сложности для терапии. Физические методы, такие как химические пилинги, дермабразия, лазеры и интенсивный импульсный свет, также применяются с переменным успехом и побочными эффектами. Темные круги под глазами, также известные как периорбитальная гиперпигментация, — частое состояние, встречающееся у обоих полов, с растущей частотой у женщин. Эстетическое лечение включает микродермабразию, химические пилинги, лазеры, радиочастотное воздействие, инъекционные филлеры, хирургическое лечение, пересадку жира и осветляющие средства для местного применения. Клинические признаки фотостарения включают грубую текстуру кожи, неравномерную пигментацию и снижение тонуса кожи, а также появление мелких линий и морщин. Для улучшения морщинистости и дряблости кожи применялись различные методы лечения, включая химические пилинги, филлеры мягких тканей, лазерную абляцию и подтяжку лица. Лазеры произвели революцию в лечении многих дерматологических заболеваний. Различные типы лазеров могут назначаться при пигментных нарушениях. Недавно Q-переключаемые лазеры стали успешно применяться при мелазме, темных кругах под глазами и фотоомоложении благодаря низкому флюенсу, короткому импульсу и специфической длине волны.
Ключевые слова ЛазерыQ-переключаемый лазерМелазмаТемные круги под глазамиФотоомоложение
Введение
Лазеры (light amplification by stimulated emission of radiation — усиление света за счет вынужденного излучения) представляют собой источники высокоинтенсивного монохроматического когерентного света, которые можно использовать для лечения различных дерматологических состояний в зависимости от длины волны, характеристик импульса и флюенса используемого лазера, а также от природы лечамого состояния (Arora et al. 2012).
Q-переключаемые (QS) лазеры заслуживают особого внимания в связи с недавним ростом их применения при лечении мелазмы, темных кругов под глазами и фотоомоложения.
Q-переключаемые лазеры
Лазеры продемонстрировали значительную эффективность в лечении гиперпигментационных нарушений за счет селективного разрушения пигментных клеток коротким импульсом и низким флюенсом. Эффективность лазерного лечения пигментных очагов основана на теории селективного фототермолиза, предложенной Андерсоном и Пэрришем, согласно которой, когда энергия специфической длины волны доставляется за период времени меньший, чем время тепловой релаксации (TRT) целевого хромофора (Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011), нагрев и повреждение ограничиваются мишенью, а повреждение окружающей ткани снижается (Anderson and Parrish 1983; Jang et al. 2011).
Время тепловой релаксации для меланосомы диаметром 1 мкм составляет от 50 до 100 нс (Polder et al. 2011). Следовательно, лазер должен излучать специфическую длину волны, которая хорошо поглощается конкретным обрабатываемым хромофором.
Селективное окно для воздействия на меланин находится в диапазоне 630–1100 нм, где обеспечивается хорошее проникновение в кожу и преимущественное поглощение меланином по сравнению с оксигемоглобином (Stratigos et al. 2000). Поглощение меланином снижается с увеличением длины волны, но бóльшая длина волны обеспечивает более глубокое проникновение в кожу. Более короткие волны (<600 нм) повреждают пигментные клетки при более низких энергетических флюенсах, тогда как более длинные волны (>600 нм) проникают глубже, но требуют больше энергии для повреждения меланосом (Arora et al. 2012). Помимо длины волны, пигментная специфичность лазеров также зависит от ширины импульса (Chan et al. 2010).
Эти лазеры вызывают фотоакустическое механическое разрушение меланина вследствие быстрого теплового расширения ткани (Arora et al. 2012).
QS Nd:YAG-лазер
Q-переключаемый неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате с длиной волны 1064 нм (QS 1064-нм Nd:YAG) широко используется в косметической лазерной дерматологии (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010) для лечения пигментных и сосудистых очагов, удаления татуировок и нежелательных волос (Chan et al. 2010).
При длине волны 1064 нм эти устройства обеспечивают значительно более глубокое проникновение энергии и минимальное поглощение меланином по сравнению с QS-рубиновым или QS-александритовым лазером. В QS Nd:YAG-лазере используется коллимированная манипула для доставки высокой пиковой мощности за очень короткие длительности импульса (≤20 нс), что максимизирует селективный фототермолиз кожных меланосом (Friedmann and Goldman 2015).
Излучение 1064-нм QS Nd:YAG хорошо поглощается меланином, а благодаря большей длине волны вызывает минимальное повреждение эпидермиса и не поглощается гемоглобином. Более глубокое проникновение в кожу также помогает воздействовать на дермальный меланин. Низкодозный QS Nd:YAG-лазер вызывает сублетальное повреждение меланосом, приводя к фрагментации и разрыву меланиновых гранул в цитоплазме (Arora et al. 2012; Anderson and Parrish 1983; Lee 2003). Этот эффект высокоселективен в отношении меланосом, поскольку данная длина волны хорошо поглощается меланином по сравнению с другими структурами. Наблюдается также субклеточное повреждение верхнего дермального сосудистого сплетения, которое является одним из патогенетических факторов мелазмы (Kim et al. 2007). Субпороговое повреждение окружающей дермы стимулирует образование коллагена, в результате чего кожа становится светлее и плотнее (Schmults et al. 2004).
QS-рубиновый лазер
Q-переключаемый рубиновый лазер (QSRL) стал первым лазером, который, по данным публикаций, оказался высокоэффективным для лечения доброкачественных эпидермальных пигментных очагов (Park et al. 2008; Taylor and Anderson 1993; Nelson and Applebaum 1992).
Длина волны QSRL 694 нм умеренно поглощается меланином, но плохо поглощается конкурирующими хромофорами, такими как гемоглобин (Friedmann and Goldman 2015; Taylor and Anderson 1993). Быстрая доставка высокоинтенсивной энергии на этой длине волны разрушает меланосомы в кератиноцитах, меланоцитах и меланофагах, что делает их идеальными для пигментных эпидермальных и поверхностных дермальных очагов при I–II типах кожи по Фитцпатрику (Friedmann and Goldman 2015; Kopera et al. 1997).
QS-александритовый лазер
Более глубоко проникающая длина волны 755 нм Q-переключаемого александритового лазера (QSAL) имеет более низкий коэффициент поглощения меланином и используется при более длительной длительности импульса (50–70 нс), чем у QSRL, что может снижать частоту нежелательных явлений (например, поствоспалительной гиперпигментации, ПВГ) у темнокожих пациентов в результате более щадящего нагрева меланосом. Лечение QSAL при типах кожи по Фитцпатрику IV или ниже обычно проводится с размером пятна 3–5 мм и флюенсом 4–8 J/cm2. Более низкие флюенсы могут приводить к сопоставимой эффективности при снижении ПВГ (Friedmann and Goldman 2015; Wang and Chen 2012).
Новый QSAL, энергия которого доставляется в пикосекундах (до 550 пс), может создавать более высокое напряжение растяжения на меланосомы, чем наносекундные длительности импульса, усиливая их фотомеханическое и фототермическое разрушение. Сопутствующий нагрев ткани и связанные с ним нежелательные явления минимизируются благодаря потребности в более низких флюенсах (Friedmann and Goldman 2015; Dover et al. 2012). В результате потенциально все типы кожи могут лечиться с помощью этого устройства. Предпочтительны размер пятна 3–5 мм и фиксированный флюенс 1,5–2,83 J/cm2 (Friedmann and Goldman 2015).
Процедура до лечения
Перед началом любой процедуры следует исключить келоидный анамнез, состояния, которые могут нарушать заживление ран, недавний прием пероральных ретиноидов, беременность, грудное вскармливание, фоточувствительность и/или отклонения, локализованные в зоне лечения (активные инфекции, злокачественные очаги, рубцевание или ожоги). Профилактическая противовирусная терапия вируса простого герпеса перед QS-лазерами рутинно не проводится (Friedmann and Goldman 2015). Местные депигментирующие средства можно использовать до и после лечения (Arora et al. 2012).
У всех пациентов при поступлении должны быть получены фотографии и письменное информированное согласие (Arora et al. 2012; Friedmann and Goldman 2015). Перед лечением обрабатываемую область следует вымыть нейтральным очищающим средством для удаления макияжа или других загрязнений. Местная анестезия, как правило, не требуется из-за ограниченной зоны лечения, и процедура обычно переносима (Friedmann and Goldman 2015).
Лечение QS-лазером кожи нижнего века в пределах костного края глазницы требует использования внутриглазных металлических защитных экранов (Arora et al. 2012).
Мелазма и Q-переключаемый лазер
Мелазма — распространенное и стойкое нарушение гиперпигментации, которое затрагивает значительную часть населения, преимущественно женщин (Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011), и чаще встречается у чернокожих, латиноамериканцев и азиатов (Kauvar 2012). Пациенты сообщают, что это состояние оказывает выраженное негативное влияние на качество их жизни (Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006).
Мелазма проявляется симметричными гиперпигментированными макулами и пятнами на лице, обычно на щеках, спинке носа, лбу, подбородке и верхней губе (Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011). Обычно она чаще поражает женщин репродуктивного возраста с IV–VI типом кожи по Фитцпатрику, но может также встречаться у мужчин (Sarkar et al. 2014). Соотношение больных женщин и мужчин составляет 9:1 (Kauvar 2012). Хотя ее патогенез полностью не изучен, роль могут играть беременность, воздействие солнечного света, противозачаточные таблетки, гормональная терапия, генетические факторы, легкая дисфункция яичников и аутоиммунное заболевание щитовидной железы (Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010). Воздействие солнца может спровоцировать мелазму, поскольку оно стимулирует меланоциты к усиленной выработке меланина, и даже небольшое пребывание на солнце может ухудшить состояние. Раздражение или воспаление кожи также могут стимулировать выработку меланина и усугубить мелазму (Kauvar 2012; Grimes 1995). В некоторых случаях она может исчезнуть спонтанно, но в целом состояние сохраняется в течение всей жизни пациента (Zhou et al. 2011).
Наиболее широко принятая в последние годы классификация мелазмы основана на патологических проявлениях (Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007), включая эпидермальный тип без меланофагов в дерме, дермальный тип с меланофагами в дерме и смешанный тип, при котором часть очага относится к эпидермальному, а часть — к дермальному типу (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011). В свете лампы Вуда (340–400 нм) эпидермальная мелазма может визуализироваться как коричневые пятна или макулы, тогда как дермальные типы обычно не видны, за исключением случаев, когда они выглядят синими или черными (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014).
Основной клинической особенностью мелазмы является гиперпигментация в виде пятен или макул, но также наблюдалось, что у некоторых пациентов внутри макул усилено распределение телеангиэктатической эритемы (Kim et al. 2007).
При гистологическом исследовании можно заметить, что количество меланоцитов не увеличено; однако их размер становится больше, появляется больше дендритов, и они более активны. Дермальный пигмент при его наличии обычно обнаруживается в средней дерме внутри меланофагов. Эти меланофаги обычно расположены рядом с мелкими увеличенными сосудами, при слабом воспалении или его отсутствии (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011).
Известно, что меланоциты реагируют на ангиогенные факторы, поскольку экспрессируют рецепторы к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF). Kim et al. (2007) продемонстрировали, что область мелазмы содержит на 33,89% больше сосудов, чем соседний участок без макул, и что 16,28% этих сосудов толще. Сообщается, что кератиноциты при мелазме демонстрируют повышение VEGF. Увеличение плотности и размера сосудов в области мелазмы напрямую связано с усилением пигментации макул. Поэтому лечение сосудов при мелазме должно быть важным (Kim et al. 2007).
Мелазма часто представляет сложную терапевтическую задачу для дерматологов. Наиболее важный аспект лечения мелазмы — понимание того, что активность меланоцитов у разных людей различается. Независимо от метода лечения очень важно не раздражать кожу при использовании кислот. Пациенты должны понимать важность лечения мелазмы с предотвращением эритемы.
Местное лечение мелазмы можно разделить на две группы: гидрохинон и негидрохиноновые средства (койевая кислота, азелаиновая кислота, аскорбиновая кислота или альфа-арбутин). Однако такие виды лечения дают только временные результаты и могут также вызывать отдаленные осложнения (Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas and Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011). Физические методы, такие как химические пилинги, дермабразия, лазеры и интенсивный импульсный свет (IPL), также применялись с переменным успехом и побочными эффектами (Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas and Antoniou 1995).
Физические методы — единственный вариант удалить меланин и разрушить меланосомы. Поэтому лечение лазером наиболее рекомендуется с 2005 года, когда фракционный лазер для селективного фототермолиза начали применять при мелазме (Se-Yeong et al. 2008).
Различные лазеры, которые использовались при мелазме, включают следующие (Arora et al. 2012; Goldberg 1997):
- Зеленый свет: импульсный лазер на красителях с ламповой накачкой (PDL) (510 нм), частотно-удвоенный QS Nd:YAG (Q-переключаемый неодимовый:иттрий-алюминиевый гранат – 532 нм)
- Красный свет: QS-рубиновый (694 нм), QS-александритовый (755 нм)
- Ближний инфракрасный диапазон: QS Nd:YAG (1064 нм)
Лазеры зеленого света не проникают в кожу так глубоко, как две другие группы, из-за более короткой длины волны. Поэтому они эффективны только при лечении эпидермальной мелазмы (Arora et al. 2012).
Поскольку зеленая длина волны также хорошо поглощается оксигемоглобином, после лазерного облучения могут возникать кровоизлияния и пурпура. Пурпура разрешается через 1–2 недели после лечения, а клинические очаги светлеют через 4–8 недель. Иногда кровоизлияния могут приводить к поствоспалительной гиперпигментации. Лазеры зеленого света часто дают вариабельный ответ, поэтому перед обработкой всей области целесообразно сделать тестовые пятна (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Красные лазеры имеют бóльшую длину волны и поэтому могут проникать глубже в дерму. Их также можно использовать для лечения эпидермальных пигментных очагов без кровоизлияний, поскольку они не поглощаются гемоглобином (Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000). Длительность импульса QS-рубинового лазера (QSRL) варьирует от 20 до 50 нс, а QS-александритового лазера (QSAL) — от 50 до 100 нс (Arora et al. 2012).
Ближние инфракрасные лазеры включают QS Nd:YAG-лазер (1064 нм), который имеет длительность импульса 10–20 нс. Несмотря на более низкое поглощение меланином этой длины волны по сравнению с лазерами зеленого и красного света, его преимущество заключается в способности глубже проникать в кожу. Кроме того, он может оказаться более полезным при лечении очагов у лиц с более темными оттенками кожи (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
QS Nd:YAG-лазер × мелазма
Опубликовано несколько сообщений о лечении мелазмы QS Nd:YAG-лазером. Предполагаемый механизм клинического улучшения — его способность вызывать неспецифическое раневое повреждение дермы с ответом заживления и последующим неоколлагеногенезом (Chan et al. 2010). Mun et al. (2011) обнаружили, что лечение кожи с мелазмой этим лазером приводило к уменьшению количества дендритов меланоцитов и изменению ультраструктуры меланосом (Mun et al. 2011).
Предлагается достичь селективного и более стабильного, минимально инвазивного фототермолиза для удаления меланина и меланосом. Это происходит за счет использования низкой энергии в процессе лечения (Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011).
Для эффективного механизма фототермолиза необходима подходящая длина волны (1064 нм полезна, поскольку достигает как дермы, так и эпидермиса). Аналогично, тепловое повреждение испускаемого импульса должно быть достаточным для разрушения меланина и, наконец, длительность импульса должна быть как можно короче, чтобы избежать повреждения близлежащих тканей. Идеал лечения мелазмы — минимальное тепловое повреждение и максимально возможное фотоакустическое повреждение (Mun et al. 2011).
QS Nd:YAG является наиболее широко используемым лазером для лечения мелазмы (Arora et al. 2012; Brown et al. 2011). Как правило, используемый флюенс составляет менее 5 J/cm2, размер пятна — 6 мм, частота — 10 Гц. Количество лечебных сеансов варьирует от 5 до 10 с интервалом в 1 неделю (Arora et al. 2012). Zhou et al. (2011) в своих исследованиях использовали QS Nd:YAG-лазер на низких энергетических уровнях (флюенс 2,5–3,4 J/cm2) еженедельно в течение 9 сеансов при лечении мелазмы у 50 пациентов (Zhou et al. 2011).
Choi et al. (2011) лечили очаги мелазмы у 20 пациентов старше 30 лет с флюенсом 2,0–3,5 J/cm2, размером пятна 6 мм и частотой повторения 10 Гц по всему лицу. Лечение проводилось пять раз с интервалом в 1 неделю (Choi et al. 2010).
В последние годы QS Nd:YAG-лазер все чаще используется в режиме «лазерный тонинг» или «лазерное лицо» для неабляционного омоложения кожи и лечения мелазмы в азиатских странах. При лазерном тонинге несколько проходов низкофлюенсного лазера (например, 1,6–3,5 J/cm2) доставляются с большим размером пятна (например, 6–8 мм) для оптимизации передачи энергии (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010). При клиническом ориентире в виде эритемы плюс побеления очагов и волос (Chan et al. 2010; Kauvar 2012) лечение QS Nd:YAG включает 10, 20 или более еженедельных процедур, с 10–20 лазерными проходами за процедуру (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012). При мелазме лазерный тонинг следует рассматривать как терапию второй линии, поскольку это лечение вряд ли является радикальным и не лишено риска (Chan et al. 2010). Осложнения этих процедур с высоким суммарным флюенсом включают боль, крапивницу, гиперпигментацию, длительную гипопигментацию (каплевидную лейкодерму) и возврат мелазмы (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010).
Некоторые публикации сравнивают использование различных типов лазеров в лечении мелазмы. Jalaly et al. (2014) сравнили низкоэнергетический фракционный CO2-лазер с QS Nd:YAG 1064 нм. На каждой стороне лица пациентов применялся один из этих двух лазеров. Лечение проводилось в течение 3 недель с пятью еженедельными сеансами. Через два месяца после окончания лечения пациенты были оценены, и сторона лица, обработанная фракционным CO2-лазером, показала бóльшее снижение MASI (индекса площади и тяжести мелазмы) (Jalaly et al. 2014).
Не существует связи между терапевтическим ответом на QS Nd:YAG 1064 нм и тяжестью заболевания или типом кожи пациентов по Фитцпатрику (Zhou et al. 2011). Некоторые исследования предполагают, что более эпидермальная мелазма лучше отвечает на местное лечение и интенсивный импульсный свет и что пациенты с IV фототипом по Фитцпатрику отвечают на лечение лучше по сравнению с пациентами с III фототипом. Однако, поскольку QS Nd:YAG-лазер 1064 нм достигает эпидермиса даже при дермальных очагах, эта связь не наблюдается во время или после лечения.
На практике лечение мелазмы состоит из двух этапов: этапа отбеливания и поддерживающего этапа.
Отбеливание очагов, как правило, начинается между четвертой и шестой неделями и усиливается после каждого лечебного сеанса. Zhou et al. (2011) после девяти сеансов отметили снижение MASI на 61,3% при использовании низкоэнергетического QS Nd:YAG. Семьдесят процентов пациентов показали улучшение как минимум 50% очагов, а 10% имели 100%-е улучшение. Они заключили, что QS Nd:YAG-лазер 1064 нм с низкой энергией и широким пятном является новым методом выбора для лечения мелазмы. Ответ быстрый и удовлетворительный в отбеливании пигмента (Zhou et al. 2011).
Sim et al. (2014) оценили исход терапии у 50 пациентов, леченных QS Nd:YAG-лазером 1064 нм с пятном 8 мм и флюенсом 2,8 J/cm2. Пациенты получали лечение еженедельно в течение 15 недель. И пациенты, и исследователи сообщили об улучшении 50–74% очагов, что было подтверждено визуализацией. Ни у одного из пациентов не было тяжелых побочных эффектов во время лечения. Таким образом, они сочли лечение этим типом лазера безопасным и эффективным (Sim et al. 2014).
Другие публикации демонстрируют, что Q-переключаемый Nd:YAG-лазер 1064 нм безопасен и эффективен в лечении мелазмы. Suh et al. (2011) оценили 33 пациента, лечение состояло из одного сеанса в неделю, всего 10 сеансов. Снижение MASI и отбеливание очагов были заметны с седьмой недели. Наблюдение в первый, второй и третий месяцы после окончания терапии показало, что процесс отбеливания все еще присутствовал в этот период. В этой работе нежелательные эффекты отмечены не были (Suh et al. 2011).
Jeon et al. (2008) опубликовали исследование, оценивающее использование Q-переключаемого Nd:YAG-лазера 1064 нм с 5-нс импульсом у 27 пациентов. Они использовали пятно 7 мм и флюенс 2–2,5 J/cm2 у 17 пациентов и 1,6–2 J/cm2 у остальных 10 пациентов. Количество проходов варьировало от трех до десяти, пока не достигалась слабая эритема. Через два месяца после окончания лечения у 64,7% пациентов был рецидив очагов, но интенсивность пигмента была ниже, чем в исходных макулах, а у 29,41% рецидивов не было (Se-Yeong et al. 2008).
Таким образом, лечение мелазмы на этапе отбеливания должно быть постепенным: один сеанс в неделю в течение 10–12 недель. Следует использовать максимально большое пятно (6–8 мм) с частотой импульса 5–10 Гц. Энергия должна варьировать от 0,8 до 1,8 J/cm2 (400–900 мДж). На каждую область следует выполнять два-четыре прохода до осветления эритемы с небольшим перекрытием (10–15%). Для лучшего результата эритема должна быть как можно более однородной.
Некоторые исследования демонстрируют, что использование микродермабразии перед процедурой может улучшить ответ на лазер. Рекомендуются один или два прохода по очагам с последующим применением QS Nd:YAG 1064 нм (Kauvar 2012). В клинической практике этот тип процедуры, по-видимому, помогает в случаях более устойчивой к лазеру мелазмы, поскольку истончение рогового слоя облегчает проникновение лазера в кожу.
Alsaad et al. (2014) применили микродермабразию перед QS Nd:YAG-лазером 1064 нм с 5-нс импульсом, пятном 6 мм и флюенсом 1,8–2,0 J/cm2 у 10 пациентов; у других 17 пациентов они использовали QS Nd:YAG-лазер 1064 нм с 50-нс импульсом, пятном 5 мм и флюенсом 1,6 J/cm2 вместе с использованием отбеливающего крема дома. Пациенты наблюдались в течение 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Пациенты, завершившие три или четыре процедуры, имели лучшие результаты, чем завершившие одну или две, при этом все они сохраняли определенную степень отбеливания до завершения 12 месяцев (Alsaad et al. 2014).
После процедуры рекомендуется охлаждать лицо в течение 10–15 минут холодной маской или устройством подачи холодного воздуха. После этого следует нанести крем с кортикостероидом средней силы и солнцезащитный лосьон. Использование кортикостероидов на очагах может быть рекомендовано до 2 дней после лазерного сеанса, главным образом для очагов, которые выглядят более нестабильными и реактивными к процедуре.
Сеансы обычно хорошо переносятся, а повторяющимися побочными эффектами являются эритема, которая может длиться 1–3 часа, и зуд. Реже наблюдаются пурпура, отек, акне, а также истончение и побеление пушковых волос лица.
Поствоспалительные гипохромные очаги и гипопигментация типа каплевидной лейкодермы описаны как последствия использования лазера с высокой энергией и множественными проходами.
Описанные в некоторых исследованиях случаи гиперхромии могут затрагивать до 10% леченых пациентов и могут возникать после нескольких лазерных сеансов, но обычно они обусловлены использованием QS Nd:YAG-лазера с целью омоложения (Chan et al. 2010). В этих протоколах применяется больше проходов или более высокая энергия, чтобы тепло могло стимулировать выработку коллагена в дерме. Часто протоколы исключают использование QS; поэтому лазер 1064 нм начинает работать с более длительной длительностью импульса (например, от 5 до 200 мс). В большинстве случаев гипопигментация сохраняется.
Рецидив мелазмы определяется как усиление пигментации или увеличение размера очага после окончательного лечения и остается проблемой терапии QS Nd:YAG-лазером 1064 нм. Исследования демонстрируют, что рецидив очагов, как правило, возникает через 2–3 месяца после последнего сеанса, при этом характеристики очагов такие же, как в начале лечения. Это возвращение пигментации в очагах происходит потому, что тепловой эффект на меланоциты со временем обратим. Таким образом, необходимо сочетание с поддерживающей терапией (Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008).
Поддерживающая фаза может включать QS Nd:YAG-лазер 1064 нм и/или местные кремы и пероральные препараты. Прерывистое использование гидрохинона во время и после лечения также описано для продления осветляющего ответа лазера, избегая сочетания с ретиноидами.
Wattanakrai et al. (2010) провели исследование у пациентов с дермальной или смешанной мелазмой, в котором в дополнение к QS Nd:YAG 1064 нм использовалось ежедневное применение гидрохинона 2%, по сравнению с контрольной группой пациентов, которые использовали только гидрохинон. Пациенты, леченные лазером, прошли пять сеансов с пятном 6 мм и флюенсом 3–3,8 J/cm2 вместе с холодным воздухом. Через 12 недель 92% пациентов, получавших гидрохинон в сочетании с лазером, достигли отбеливания макул. С другой стороны, в контрольной группе только 19,7% пациентов показали улучшение очагов (Wattanakrai et al. 2010).
Местное применение арбутина, гидрохинона и витамина C удобно и предпочтительно (Zhou et al. 2011).
В случаях, когда QS Nd:YAG-лазер 1064 нм используется для поддерживающего лечения, направленного на увеличение интервала между сеансами, сначала сеансы проводятся каждые 15 дней в течение 2 месяцев, а затем один раз каждые 30–60 дней в зависимости от сохранения отбеливания. Лазерное поддержание оказалось более эффективным, чем изолированные местные средства, поскольку меланоциты в очагах при лазерном лечении, как правило, остаются менее активными и уменьшенными.
Мелазма — пигментное заболевание кожи с множеством патологических и отягощающих факторов. Поэтому单一 лечение не оказывается полностью эффективным. Лучшее лечение — сочетание методов, и среди них тот, который в настоящее время демонстрирует наилучшую эффективность и безопасность в отбеливании очагов, — низкоэнергетический Q-переключаемый Nd:YAG-лазер 1064 нм (рис. 1, 2, 3 и 4). Его сочетание с отбеливающими кремами, микродермабразией и пилингами делает эти результаты еще лучше и продолжительнее.
QS-рубиновый лазер × мелазма
Эффективность QSRL при мелазме все еще противоречива (Arora et al. 2012; Jang et al. 2011). Механизм такой же, как у QS Nd:YAG-лазера; то есть он вызывает высокоселективное разрушение меланосом. QS-рубиновый лазер с длиной волны 694 нм более селективен в отношении меланина, чем QS Nd:YAG-лазер (1064 нм) (Arora et al. 2012).
Поэтому теоретически ожидается, что QSRL будет более эффективным, чем QS Nd:YAG при мелазме (Arora et al. 2012), но тяжелые поствоспалительная гиперпигментация и гипопигментация возникали у некоторых пациентов в течение короткого периода времени (Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013), что указывает на то, что режим высокой энергии QS-лазеров, вероятно, неэффективен при мелазме и поэтому не является хорошим терапевтическим выбором для этого состояния (Zhou et al. 2011; Taylor and Anderson 1994). Роль QSRL противоречива, исследования показывают противоречивые результаты (Arora et al. 2012).
С другой стороны, Jang et al. (2011) показали, что несколько лечебных сеансов низкодозного фракционного QSRL могут быть эффективной стратегией для лечения дермальной или смешанной мелазмы (Jang et al. 2011).
Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить его эффективность и безопасность при мелазме (Arora et al. 2012).
Темные круги под глазами и Q-переключаемый лазер
Темные круги под глазами также известны как периорбитальная гиперпигментация. Это частое состояние, которое встречается у обоих полов, с растущей частотой у женщин (Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014). Оно может придавать лицу утомленный и менее молодой вид (Friedmann and Goldman 2015). Во всем мире пациенты с цветной кожей страдают чаще, чем европеоиды. Наиболее вероятен семейный компонент, поскольку это может наблюдаться у членов семьи на протяжении поколений (Roberts 2014).
Формирование темных кругов часто бывает многофакторным, при этом, по сообщениям, роль играет ряд факторов. Среди этих факторов — западение/затенение, отложение дермального меланина, поствоспалительная гиперпигментация вследствие атопического или аллергического контактного дерматита, выступающее и поверхностное расположение сосудов, а также экзогенные причины (периорбитальная пигментация, вызванная пеницилламином; западение и гиперпигментация периорбитальной области, вызванные биматопростом) (Friedmann and Goldman 2015; Freitag and Cestari 2007; Roh and Chung 2009; Xu et al. 2011). Для клиницистов это важно, поскольку может быть признаком основного системного заболевания, кожного нарушения, аллергической реакции, дефицита питательных веществ или нарушения сна (Friedmann and Goldman 2015; Xu et al. 2011).
Темные круги под глазами обычно проявляются двусторонними симметричными гиперпигментированными пятнами вокруг глаз. Один глаз может быть поражен сильнее другого. Может затрагиваться верхнее или нижнее веко либо оба, а также может распространяться на межбровный промежуток и верхнюю часть носа (Roberts 2014).
Эстетические методы лечения включают микродермабразию, химические пилинги, лазеры, радиочастотное воздействие, инъекционные филлеры, хирургическое лечение, пересадку жира, гидрохинон и местные ретиноиды (Friedmann and Goldman 2015; Roberts 2014).
Кожный меланин имеет широкий полихроматический спектр поглощения, который достигает пика в УФ-диапазоне и неуклонно снижается с увеличением длины волны. Хотя после 755 нм поглощение энергии значительно ослаблено, оно все еще вероятно при длинах волн до 1064 нм, что позволяет лечить более глубокую пигментацию и более темные типы кожи по Фитцпатрику. Учитывая, что меланосомы имеют время тепловой релаксации менее 1 мкс, требуются ультракороткие длительности импульса, чтобы селективно ограничить фототермические и фотоакустические эффекты этими структурами (Anderson et al. 1989; Friedmann and Goldman 2015). В настоящее время доступно множество Q-переключаемых лазеров с наносекундными (а недавно и пикосекундными) длительностями импульса и длинами волн в диапазоне поглощения меланина. Типичный клинический ориентир этих методов лечения — немедленное побеление очага без точечного кровотечения. Первоначально следует использовать более низкие энергетические параметры, чтобы минимизировать возникновение ПВГ (Friedmann and Goldman 2015).
QS Nd:YAG-лазер × темные круги под глазами
Как продемонстрировано при лечении мелазмы, повторные сеансы низкофлюенсного QS Nd:YAG-лечения могут уменьшать количество меланосом IV стадии, повреждать меланоциты и снижать экспрессию белков, связанных с меланогенезом. Более высокие флюенсы (4–5 J) можно использовать с размером пятна 3 мм для других типов гиперпигментации нижнего века (Friedmann and Goldman 2015) (рис. 5).
QS-рубиновый лазер × темные круги под глазами
Лечение QSRL проводится при 2–4 J/cm2 с размером пятна 5 мм (или соответствующе измененным) при частоте 1,5 Гц. Клинический ориентир при использовании этого устройства — немедленное побеление очага, которое разрешается в течение 20 минут, с последующей эритемой и отеком. Сочетание QSRL с местными гидрохиноном и третиноином до и после лечения также привело к значительному улучшению в этой локализации (Friedmann and Goldman 2015).
Фотоомоложение и Q-переключаемый лазер
Клинические признаки фотостарения включают грубую текстуру кожи, неравномерную пигментацию и снижение тонуса кожи, а также появление мелких линий и морщин (Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010).
Различные методы лечения использовались для улучшения морщинистости и дряблости кожи, включая химические пилинги, филлеры мягких тканей, лазерную абляцию и подтяжку лица. Недавно среди этих методов лазерная абляция была выделена благодаря ее относительной эффективности и более короткому времени восстановления по сравнению с другими методами. Она классифицируется на абляционные и неабляционные лазеры. Как правило, абляционные лазеры считаются более эффективными, чем неабляционные, при лечении морщин, но они имеют длительное время восстановления и больший шанс осложнений, таких как поствоспалительная гиперпигментация из-за избыточной тепловой энергии, передаваемой соседней ткани (Hong et al. 2014).
Считается, что неабляционные лазеры работают за счет тепловой энергии, передаваемой мелким сосудам и тканям в верхней дерме, которые стимулируют дермальные фибробласты к индукции регенерации коллагена и эластина. В соответствии с этой гипотезой длинноимпульсные Nd:YAG-лазеры (LPND) имеют преимущество достижения глубоко расположенных кровеносных сосудов и передачи энергии коллагену рядом с сосудами, минуя эпидермис. Пациенты с типом кожи по Фитцпатрику III или выше могут лечиться с меньшим риском, поскольку длины волн в инфракрасном диапазоне слабо притягиваются к меланину (Hong et al. 2014). Хотя типичный ответ на этот тип лечения — скромное клиническое улучшение слабых и умеренных морщин лица, неабляционная терапия приобрела популярность в последние годы для лечения фотостарения из-за минимального или нулевого периода восстановления. Лазерные системы, традиционно используемые для этого подхода, основаны на тепловой индукции тканевых изменений. Появление Q-переключаемых лазерных систем добавило фотоакустический элемент в дермальный ответ. Было показано, что Q-переключаемый Nd:YAG-лазер улучшает изменения при фотоповреждении (Yaghmai et al. 2010; Goldberg and Silapunt 2001). С этой лазерной системой требуются относительно более низкие лазерные энергии, что приводит к слабым непосредственным побочным эффектам (Yaghmai et al. 2010).
Неабляционная лазерная терапия остается очень выгодным терапевтическим подходом для омоложения кожи. Потенциал вызывать полезные текстурные и пигментные изменения в поврежденной солнцем и состарившейся коже без необходимости абляции приводит к резкому уменьшению непосредственных и долгосрочных послеоперационных эффектов. Эти подходы привели к продукции коллагена и последующему утолщению дермы с уменьшением поверхностных текстурных изменений. Кроме того, могут улучшаться как пигментные, так и эритематозные изменения. Все это — при незначительных непосредственных послеоперационных эффектах, обычно ограниченных преходящими эритемой и отеком. Долгосрочные нежелательные эффекты, такие как фиброз, рубцевание или стойкие пигментные изменения, были заметно уменьшены по сравнению с абляционными процедурами (Yaghmai et al. 2010).
Q-переключаемый Nd:YAG-лазер продемонстрировал способность достигать клинически желательного улучшения многих параметров омоложения кожи. Примечательно, что это происходило с очень приемлемым профилем побочных эффектов и, что не менее важно, хорошей переносимостью и приемлемостью для пациентов (Yaghmai et al. 2010) (рис. 6).
Авторы имеют хороший опыт применения QS Nd:YAG-лазера. Доктор Исса получает хорошие результаты, используя QS-лазер (ClearLift – Alma Lasers), при мелазме (рис. 1 и 2) и темных кругах под глазами (рис. 5). Это устройство — фракционный (5 × 5 пикселей) QS Nd:YAG-лазер 1064 нм с длительностью импульса 20 нс и флюенсом от 500 до 1200 mJ/p. Что касается фотоповрежденной кожи, лучшие результаты наблюдаются в периорбитальной области (рис. 6). Доктор Нейва имеет хороший опыт использования QS Nd:YAG (Spectra-Skintech) при мелазме (рис. 3 и 4).
Осложнения и ведение после процедуры с Q-переключаемыми лазерами
Поскольку применяются низкие энергии, возникновение осложнений после процедуры очень редко. Обычно эритема разрешается за несколько минут или несколько часов, а отек не наблюдается. Риск образования пузырей, ПВГ и гипопигментации минимален из-за низкой энергии, используемой при лечении.
Авторы подчеркивают важность использования солнцезащитного крема. Осветляющие кремы можно использовать через 24 ч после каждого сеанса во время лечения.
Основные выводы
- Мелазма часто представляет сложную терапевтическую задачу для дерматологов. Аналогично, лечение темных кругов и фотоомоложение непросто достичь.
- Лазеры продемонстрировали значительную эффективность в лечении гиперпигментационных нарушений, таких как мелазма и темные круги, за счет селективного разрушения пигментных клеток коротким импульсом и низким флюенсом.
- Q-переключаемые (QS) лазеры, такие как QS Nd:YAG, QS-рубиновый и QS-александритовый лазеры, заслуживают особого внимания из-за недавнего роста их применения при лечении мелазмы, темных кругов под глазами и фотоомоложения.
- Хотя QS-лазеры демонстрируют наилучшую эффективность и безопасность при отбеливании очагов, их сочетание с другими методами лечения может улучшить терапию мелазмы, темных кругов и фотоомоложения.
Список литературы
Alsaad SM, Ross EV, Mishra V, Miller L. A split-face study to document the safety and efficacy of clearance of melasma with a 5-ns Q-switched Nd:YAG laser versus a 50-ns Q-switched Nd:YAG laser. Lasers Surg Med. 2014;10:736–40.
Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524–7.
Anderson RR, Margolis RJ, Watanabe S, et al. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532, and 355 nm. J Invest Dermatol. 1989;93:28–32.
Arora P, Sarkar R, Garg V, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93–103.
Balkrishnan R, McMichael AJ, Camacho FT, et al. Development and validation of a health-related quality of life instrument for women with melasma. Br J Dermatol. 2003;149:572–7.
Brown AS, Hussain M, Goldberg DJ. Treatment of melasma with low-fluence, large spot size, 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser for the treatment of melasma in Fitzpatrick skin types II–IV. J Cosmet Laser Ther. 2011;13:280–2.
Chan NP, Ho SG, Shek SY, Yeung CK, Chan HH. A case series of facial depigmentation associated with low-fluence Q-switched 1,064-nm Nd:YAG laser for skin rejuvenation and melasma. Lasers Surg Med. 2010;42:712–9.
Choi M, Choi JW, Lee SY, et al. Low-dose 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of melasma. J Dermatolog Treat. 2010;21(4):224–8.
Dominguez AR, Balkrishnan R, Ellzey AR, et al. Melasma in Latina patients: cross-cultural adaptation and validation of a quality-of-life questionnaire in Spanish language. J Am Acad Dermatol. 2006;55:59–66.
Dover J, Arndt K, Metelitsa A, et al. Picosecond 755-nm alexandrite laser for treatment of tattoos and benign pigmented lesions: a prospective trial. Lasers Surg Med. 2012;44:6.
Freitag FM, Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol. 2007;6:211–5.
Friedmann DP, Goldman MP. Dark circles: etiology and management options. Clin Plast Surg. 2015;42(1):33–50.
Goldberg DJ. Laser treatment of pigmented lesions. Dermatol Clin. 1997;15:397–406.
Goldberg DJ, Silapunt S. Histologic evaluation of a Q-switched Nd:YAG laser in the nonablative treatment of wrinkles. Dermatol Surg. 2001;27:744–6.
Grimes PE. Melasma: etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1995;131(12):1453–7.
Gupta AK, Gover MD, Nouri K, et al. The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2006;55:1048–65.
Hilton S, Heise H, Buhren BA, Schrumpf H, Bolke E, Gerber PA. Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-nm Q-switched ruby fractional laser. Eur J Med Res. 2013;18:43.
Hong JS, Park SY, Seo KK, et al. Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser treatment for wrinkle reduction and skin laxity: evaluation of new parameters. Int J Dermatol. 2014;16 Dec.
Jalaly NY, Valizadeh N, Barikbin B, Yousefi M. Low-power fractional CO2 laser versus low-fluence Q-switch 1064-nm Nd:YAG laser for treatment of melasma: a randomized, controlled, split-face study. Am J Clin Dermatol. 2014;15(4):357–63.
Jang WS, Lee CK, Kim BJ, et al. Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients. Dermatol Surg. 2011;37(8):1133–40.
Jesitus J. Melasma may require aggressive combination therapy. Dermatol Times. 2014;11 Aug.
Kang HY, Kim JH, Goo BC. The dual toning technique for melasma treatment with the 1064-nm Nd:YAG laser: a preliminary study. Laser Ther. 2011;20(3):189–94.
Katsambas A, Antoniou CH. Melasma: classification and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1995;4:217–23.
Kauvar AN. Successful treatment of melasma using a combination of microdermabrasion and Q-switched Nd:YAG lasers. Lasers Surg Med. 2012;44(2):117–24.
Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007;46:111–6.
Kim MJ, Kim JS, Cho SB. Punctate leucoderma after melasma treatment using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(8):960–2.
Kim T, Cho SB, Oh SH. Punctate leucoderma after 1,064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser with low-fluence therapy: is it melanocytopenic or melanopenic? Dermatol Surg. 2010;36(11):1790–1.
Kopera D, Hohenleutner U, Landthaler M. Quality-switched ruby laser treatment of solar lentigines and Becker’s nevus: a histopathological and immunohistochemical study. Dermatology. 1997;194:338–43.
Lee MW. Combination 532-nm and 1064-nm lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol. 2003;139:1265–76.
Lee HI, Lim YY, Kim BJ, et al. Clinical pathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg. 2010;36:885–93.
Mun JY, Jeong SY, Kim JH, et al. A low-fluence Q-switched Nd:YAG laser modifies the 3D structure of melanocytes and the ultrastructure of melanosomes by subcellular-selective photothermolysis. J Electron Microsc (Tokyo). 2011;60(1):11–8.
Nelson JS, Applebaum J. Treatment of superficial cutaneous pigmented lesions by melanin-specific selective photothermolysis using the Q-switched ruby laser. Ann Plast Surg. 1992;29(3):231–7.
Park JM, Tsao H, Tsao S. Combined use of intense pulsed light and Q-switched ruby laser for complex dyspigmentation among Asian patients. Lasers Surg Med. 2008;40(2):128–33.
Park KY, Kim DH, Kim HK, et al. A randomized, observer-blinded comparison of combined 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet laser plus 30% glycolic acid peel vs. laser monotherapy to treat melasma. Clin Exp Dermatol. 2011;36(8):864–70.
Polder KD, Landau JM, Vergilis-Kalner IJ, et al. Laser eradication of pigmented lesions: a review. Dermatol Surg. 2011;37(5):572–95.
Polnikorn N. Treatment of melasma, hyperpigmentation, rejuvenation and acne with RevLite. Whitepaper; 2011.
Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A. Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet Dermatol. 2007;6:195–202.
Roberts WE. Periorbital hyperpigmentation: review of etiology, medical evaluation, and aesthetic treatment. J Drugs Dermatol. 2014;13(4):472–82.
Roh MR, Chung KY. Infraorbital dark circles: definition, causes, and treatment options. Dermatol Surg. 2009;35:1163–71.
Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol Online. 2014;5(4):426–35.
Schmults CD, Phelps R, Goldberg DJ. Nonablative facial remodeling: erythema reduction and histologic evidence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-nm Nd:YAG laser. Arch Dermatol. 2004;140:1373–6.
Se-Yeong J, Sung-Eun C, Jae-Bin S, H-Na P, Jee-Ho C, Il-Hwan K. New melasma treatment by collimated low-fluence Q-switched Nd:YAG laser. 2008. http://www.lutronic.com.
Sim JH, Park YL, Lee JS, Lee SY, Choi WB, Kim HJ, Lee JH. Treatment of melasma by low-fluence 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser. J Dermatol Treat. 2014;25(3):212–7.
Stratigos AJ, Dover JS, Arndt KA. Laser treatment of pigmented lesions – 2000: how far have we gone? Arch Dermatol. 2000;136:915–21.
Suh KS, Sung JY, Roh HJ, Jeon YS, Kim YC, Kim ST. Efficacy of the 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser in melasma. J Dermatol Treat. 2011;22(4):233–8.
Taylor CR, Anderson RR. Treatment of benign pigmented epidermal lesions by Q-switched ruby laser. Int J Dermatol. 1993;32:908–12.
Taylor CR, Anderson RR. Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:592–7.
Wang CC, Chen CK. Effect of spot size and fluence on Q-switched alexandrite laser treatment for pigmentation in Asians: a randomized, double-blinded, split-face comparative trial. J Dermatolog Treat. 2012;23:333–8.
Wattanakrai P, Mornchan R, Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064-nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg. 2010;36(1):76–87.
Werlinger KD, Guevara IL, Gonzalez CM, et al. Prevalence of self-diagnosed melasma among premenopausal Latino women in Dallas and Fort Worth, Tex. Arch Dermatol. 2007;143:424–5.
Xu TH, Yang ZH, Li YH, et al. Treatment of infraorbital dark circles using a low-fluence Q-switched 1,064-nm laser. Dermatol Surg. 2011;37(6):797–803.
Yaghmai D, Garden JM, Bakus AD, et al. Photodamage therapy using an electro-optic Q-switched Nd:YAG laser. Lasers Surg Med. 2010;42(8):699–705.
Zhou X, Gold MH, Lu Z, et al. Efficacy and safety of Q-switched 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment of melasma. Dermatol Surg. 2011;37(7):962–70.
