Неабляционные лазеры для фотоомоложения

Maria Angelo-Khattar Aesthetica Clinic, Дубай, ОАЭ

Резюме

Фотостарение кожи главным образом зависит от количества меланина в коже и степени воздействия ультрафиолетового излучения. Солнечное повреждение ДНК приводит к снижению содержания коллагена в коже и в конечном итоге к нарушению её структурной целостности. Клинически это проявляется атрофией кожи, морщинами и складками, а также дисхромиями, такими как телеангиэктазии и пигментные образования. Фотоомоложение подразумевает улучшение тона, текстуры и пигментации кожи. Существуют различные лазерные технологии, которые омолаживают кожу путём шлифовки её верхних слоёв и обеспечивают регенерацию новых клеток кожи. Множество лазерных систем включает абляционные и неабляционные лазеры во фракционной и нефракционной, или обычной, формах. В разной степени все эти лазеры лечат пигментные образования, разглаживают морщины и уменьшают выраженность рубцов. Хотя абляционные технологии обеспечивают более выраженный результат в отношении общего уменьшения признаков фотостарения, неабляционные лазеры позволяют добиться быстрого заживления и редко сопровождаются осложнениями или длительным периодом восстановления. Кроме того, неабляционные лазеры имеют более широкий спектр клинических показаний, поскольку могут использоваться для лечения сосудистых образований, таких как телеангиэктазии, диффузная эритема и розацеа, которые часто сопровождают старение кожи.

Помимо фотоомоложения, неабляционные лазеры имеют множество применений, включая снижение секреции кожного сала при акне и лечение различных рубцов. Однако настоящий обзор призван дать обзор и осветить клинические преимущества как фракционных, так и нефракционных неабляционных лазерных платформ, применяемых в настоящее время для лечения фотоповреждённой кожи.

Ключевые слова  ФотостарениеФотоповреждённая кожаАтрофия кожиСтареющая кожаМорщиныДисхромииПигментные образованияФотоомоложениеШлифовкаНеабляционные лазерыФракционный лазер

Введение

Внешний вид кожи человека неотделим от восприятия здоровья и красоты. Поэтому в подавляющем большинстве случаев он существенно влияет на общее благополучие и самооценку человека.

Старение кожи — сложный биологический процесс, обусловленный сочетанием факторов, и его можно условно разделить на хронологическое, или внутреннее, старение и фотостарение. В отличие от внутреннего старения, которое определяется генетической предрасположенностью человека, фотостарение зависит главным образом от степени повторного солнечного воздействия и количества меланина в коже. Фактически повреждение кожи ультрафиолетовыми (УФ) лучами солнца обусловливает более 70% старения кожи (Kligman and Kligman 1986).

Хронологическое старение и фотостарение легко различимы клинически, но они имеют важные общие молекулярные особенности. Клинические характеристики хронологически состарившейся кожи включают мелкие морщины, дряблость, ксероз и появление доброкачественных образований, таких как солнечные лентиго, вишнёвые ангиомы и себорейный кератоз (Krutman and Gilchrest 2006).

Признаки фотостарения включают огрубевшую кожу, морщины, глубокие борозды, пигментные образования, телеангиэктазии, пойкилодермию Сиватта, солнечный эластоз, предраковые образования и рак кожи (Yaar et al. 2002; Gilchrest 1990). Чаще всего поражаются подвергающиеся солнцу участки, такие как лицо, шея, зона декольте, кисти и предплечья. Кроме того, светлокожие люди с историей интенсивного пребывания на солнце более восприимчивы к тяжёлому фотоповреждению.

Механизм ультрафиолетового повреждения кожи

Ультрафиолетовые лучи вызывают многочисленные изменения в коже, включая меланогенез, ангиогенез, иммуносупрессию и деградацию соединительной ткани, мутации ДНК и онкогенез.

Достижения в биологии кожи расширили наше понимание механизма, посредством которого УФ-излучение способствует фотостарению и кожным заболеваниям.

Как сообщается, лучи UVB (280–320 нм) оказывают прямое цитотоксическое и мутагенное действие на клетки кожи, тогда как лучи UVA (320–400 нм) реализуют своё повреждающее действие преимущественно посредством продукции активных форм кислорода (АФК). В ответ на ультрафиолетовые лучи высвобождается ряд транскрипционных факторов и воспалительных цитокинов, что приводит к увеличению продукции матриксных металлопротеиназ (ММП) и в конечном итоге к ускоренной деградации дермального матрикса.

Общепринятый путь реализуется через повышение экспрессии активирующего белка-1 (AP-1) и ядерного фактора каппа-B (NF-κB). Последний играет ключевую роль в сигнальном пути, приводящем к активации воспалительного каскада, который стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа. Кроме того, активация NF-κB повышает экспрессию ММП-1, вследствие чего происходит деградация коллагена дермы. Более того, NF-κB снижает синтез коллагена I типа (Rijken and Bruijnzeel 2009) (рис. 1).

Ультрафиолетовое излучение может также повышать экспрессию c-Jun, компонента AP-1, и снижать экспрессию рецепторов ретиноевой кислоты (РК), что ослабляет ингибирование AP-1 ретиноевой кислотой. В конечном итоге это приводит к потере объёма дермы и истончению кожи (Krutmann 2000).

За последние несколько лет было разработано множество как энергетических, так и неэнергетических омолаживающих методик, направленных на замедление и обращение старения кожи.

Обе категории лечения работают по принципу «контролируемого ранения», при котором индукция кожной травмы запускает реакцию заживления раны и в конечном итоге приводит к ремоделированию коллагена и восстановлению дермы (Rivera 2008).

Неэнергетические методы лечения включают химические пилинги, дермабразию, внутрикожное введение факторов роста из аутологичной обогащённой тромбоцитами плазмы, фибробластов и, в более недавнее время, перенос стволовых клеток. Однако энергетические аппараты, избирательно воздействующие на кожные хромофоры, стали предпочтительным методом лечения многих кожных состояний, включая пигментные образования, телеангиэктазии, дряблость кожи, морщины и складки, а также хирургические рубцы, атрофические рубцы после акне и растяжки. Энергетические системы включают весь спектр абляционных и неабляционных лазеров, системы интенсивного импульсного света, различные радиочастотные аппараты и системы высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

В центре внимания данной главы будет весь спектр неабляционных лазеров, используемых для фотоомоложения.

История неабляционных лазеров

Многочисленные применения лазеров в дерматологии бурно развились после эпохальной публикации Anderson и Parrish о селективном фототермолизе в 1983 году (Anderson and Parrish 1983).

С тех пор, за последние 30 лет, произошла огромная эволюция лазерных технологий и конструкции аппаратов, позволившая улучшить контроль параметров лазера и соответствующим образом повысить безопасность и эффективность лазерного лечения.

Неабляционные лазеры бывают двух типов: нефракционные, или обычные, лазеры, которые воздействуют на всю поверхность кожи, и фракционные технологии, которые создают лишь небольшие колонки термического повреждения, окружённые преимущественно неповреждённой кожей.

Исторически использование лазеров для лечения фотостарящей кожи началось с появления полностью абляционных процедур шлифовки кожи. В середине 1990-х годов появились лазеры на диоксиде углерода (CO₂) и эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Er:YAG) (Alster 1999). Эти высокоэнергетические импульсные аппараты создают раны на всю толщину кожи и дают впечатляющие клинические результаты (Alster and West 1996). До настоящего времени полная шлифовка остаётся золотым стандартом для фотоповреждённой кожи. Однако процедура сопровождается длительным восстановлением и плохой переносимостью пациентами.

В конце 1990-х годов Hsu и его коллеги впервые описали неабляционное дермальное ремоделирование после случайного наблюдения уменьшения морщин на участках, обработанных обычным импульсным лазером на красителях (PDL) по поводу телеангиэктазий (Hsu et al. 2005). Это привело к переходу к минимально инвазивным процедурам и положило начало поколению неабляционных шлифовальных лазеров, таких как диодный лазер 1450 нм, неодимовые лазеры на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) 1064 нм и 1320 нм, а также эрбиево-стеклянные лазеры 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм (Tanzi and Alster 2004). Однако это первое поколение неабляционных систем показало лишь умеренную эффективность. В 2004 году появление фракционного фототермолиза (ФТ), представленного Manstein и его коллегами (2004), произвело революцию в области лазерной шлифовки кожи и привело к созданию многочисленных неабляционных и абляционных фракционных лазерных аппаратов. Популярность этих технологий обусловлена простотой использования, более низким риском побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно быстрым восстановлением пациентов. Общепризнанно, что фракционные абляционные лазеры обеспечивают превосходящую эффективность в отношении омоложения кожи; однако более щадящие фракционные неабляционные лазеры имеют преимущество в виде более быстрого заживления и сокращённого периода восстановления. Увеличение количества сеансов неабляционных лазеров может в конечном итоге обеспечить эффективность, эквивалентную абляционным лазерам.

Фотоомоложение неабляционными лазерами: механизм действия

Фотоомоложение состоит из двух ключевых компонентов:

Устранение эпидермальных признаков фотоповреждения путём селективного фототермолиза

Микроскопические структуры, такие как кровеносные сосуды и пигментные клетки, фотокоагулируются избирательно поглощаемыми фотонами света, что приводит к ослаблению солнечных лентиго, эфелид и телеангиэктазий.

Лазерная энергия, поглощаемая оксигемоглобином, приводит к коагуляции эритроцитов и разрушению эктазированных сосудов. Это было продемонстрировано при гистологическом исследовании винных пятен после обработки импульсным лазером на красителях. В поверхностных дермальных кровеносных сосудах были обнаружены фибрин, тромбин и агглютинированные эритроциты (Stratigos and Dover 2000). В результате возникает неоваскуляризация с заменой разрушенных аномальных сосудов.

Точные молекулярные события, лежащие в основе разрушения меланосом лазерами, неизвестны (Santiagos et al. 2000), но считается, что ответственны как фототермический, так и фотомеханический механизмы (Ara et al. 1990). Внезапное повышение температуры приводит к вапоризации и расширению тканей-мишеней с последующим разрушением пигментных образований. Клинически сразу после импульсных лазеров наблюдается побеление. Оно служит конечной точкой лечения и, как предполагается, обусловлено образованием пузырьков газа после резкого повышения температуры ткани-мишени (Santiagos et al. 2000). Гистологически выявляются разрушенные меланосомы, вакуолизация и утечка пигмента из клеток (Dover et al. 1989a).

Дермальное ремоделирование в результате зон микроскопического термического повреждения дермы

Уменьшение мелких морщин и общее улучшение текстуры и уплотнения кожи обусловлены образованием нового коллагена и утолщением дермы. Механизм дермального ремоделирования неабляционными лазерами основан на том, что длины волн неабляционных шлифовальных лазеров в разной степени поглощаются внутрикожной водой. Это приводит к термическому повреждению дермы, зависящему как от количества доставленной энергии, так и от продолжительности воздействия. Для эффективной денатурации коллагена и инициации реакции заживления раны требуется критическая внутрикожная температура 60–80 °C (Paul et al. 2011). Температура выше этого диапазона может привести к полной денатурации коллагена и рубцеванию.

Неабляционные лазеры лечат фотоповреждённую кожу без физического удаления или вапоризации кожи, в отличие от абляционных процедур, которые буквально вапоризируют часть или весь эпидермис и слои дермы.

Во всех этих лазерах избирательно используется технология охлаждения и защиты эпидермиса при создании контролируемого термического повреждения дермальных структур.

Неабляционные нефракционные лазеры

Первое поколение неабляционных обычных лазерных методик появилось на рынке в конце 1990-х годов главным образом для омоложения кожи. Они включали лазеры, излучающие в видимом, ближнем инфракрасном и дальнем инфракрасном спектре (таблица 1). Эта разнообразная группа лазерных технологий включает лазеры на калий-титанил-фосфате (KTP; 532 нм), импульсный лазер на красителях (PDL; 585 нм, 595 нм), рубиновый лазер с модуляцией добротности (QS) (694 нм), александритовый лазер с QS (755 нм), длинноимпульсный и QS Nd:YAG (1064 нм), длинноимпульсный Nd:YAG (1320 нм), длинноимпульсный диодный лазер (1450 нм) и эрбиево-стеклянные лазеры (1440 нм и 1540 нм).

Длины волн видимого спектра, и особенно лазеры с QS, в основном показаны при кожных дисхромиях, тогда как более длинноволновые лазеры ближнего и среднего инфракрасного диапазонов лучше подходят для дермального ремоделирования.

Хотя устранение эпидермальных дисхромий с помощью нефракционных аппаратов является относительно эффективным и предсказуемым, улучшение текстуры кожи значительно менее выражено. Поэтому неабляционная нефракционная шлифовка кожи идеально подходит для пациентов с лёгким и умеренным фотоповреждением и ранними признаками старения кожи.

Лазеры видимого спектра

К ним относятся KTP-лазер 532 нм, импульсный лазер на красителях 585/595 нм, рубиновый лазер с модуляцией добротности 694 нм и александритовый лазер с модуляцией добротности 755 нм.

Эти лазеры видимого спектра обычно используются для лечения сосудистых и пигментных образований, поскольку их длины волн хорошо поглощаются различными хромофорами кожи, такими как оксигемоглобин и меланин. Лазеры улучшают цвет кожи, уменьшая дисхромии, включая солнечные лентиго, эфелиды, телеангиэктазии и диффузную эритему. Лазеры видимого спектра следует использовать с большой осторожностью при тёмных фототипах из-за риска термического повреждения, связанного с этими короткими длинами волн.

Улучшение текстуры кожи также неоднократно демонстрировалось при использовании лазеров видимого спектра. Поглощение длины волны 585 нм оксигемоглобином приводит к термическому воздействию на микрососудистое русло и тем самым инициирует воспалительную реакцию, которая стимулирует активность фибробластов и в конечном итоге синтез коллагена дермы. Bjerring et al. показали увеличение синтеза коллагена II типа на 48% уже через 2 недели после одного сеанса импульсного лазера на красителях (Bjerring et al. 2002). Orringer et al. сообщили об усилении дермального ремоделирования за счёт увеличения мРНК проколлагена I типа, а Zelickson et al. также показали, что одного прохода импульсного лазера на красителях 595 нм достаточно для улучшения коллагена дермы (Orringer et al. 2005; Zelickson et al. 1999).

Лазер на калий-титанил-фосфате, 532 нм (Cynosure MedLite C6, RevLite S1 и PicoSure; Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)

Современные KTP-лазеры с модуляцией добротности включают аппараты с диапазоном 5–15 нс и новые лазеры с длительностью импульса 350 пс. В устройствах в качестве основного источника света используется лазер Nd:YAG (1064 нм), излучение которого преобразуется кристаллом KTP для получения половинной длины волны 532 нм. Этот зелёный свет хорошо поглощается гемоглобином и меланином; поэтому KTP может использоваться для лечения как нежелательных сосудов, так и пигментации. Короткая длина волны KTP-лазера очень хорошо поглощается эпидермальным меланином, поэтому при тёмных фототипах следует соблюдать осторожность (Weiss et al. 2005). KTP-лазер оказывает лишь слабое влияние на улучшение текстуры кожи (DeHoratius and Dover 2007).

Интересно, что лазер KTP 532 нм использовался для осветления цвета губ, что часто является проблемой у людей с тёмной кожей (Somyas et al. 2001).

Импульсный лазер на красителях, 580–595 нм (Syneron-Candela VBeam)

В импульсном лазере на красителях с ламповой накачкой лампа-вспышка используется для возбуждения электронов в органическом красителе, родамине, с получением жёлтого света. Исходные импульсные лазеры на красителях имели длину волны 577 нм и длительность импульса 0,45 миллисекунды, что приводило к внутрисосудистому тромбозу мелких сосудов и пурпуре. Поэтому современные системы импульсных лазеров на красителях имеют длины волн от 585 до 595 нм и длительность импульса до 40 миллисекунд. Более длинные волны проникают в кожу глубже, а более длительные импульсы позволяют избежать пурпуры. Помимо воздействия на сосудистые образования, импульсные лазеры на красителях обеспечивают умеренный омолаживающий эффект (Bjerring et al. 2002).

Рубиновый лазер с модуляцией добротности, 694 нм (Alma Lasers, Sinon)

Рубиновый лазер с QS излучает красный свет и поэтому не поглощается гемоглобином, но избирательно воздействует на меланин. Фактически это был первый лазер с модуляцией добротности, разработанный для эпидермальных и дермальных пигментных образований. Очень короткие длительности импульса рубинового лазера, 20–50 нс, избирательно воздействуют на меланосомы, приводя к фотоакустическому разрушению их клеточных мембран. Этот эффект зависит от ширины импульса: более короткие импульсы эффективнее разрушают меланосомы (Polla et al. 1987; Dover et al. 1989b). Необходимо соблюдать осторожность, поскольку у людей с тёмными фототипами может развиться постоянная гипопигментация (Rinaldi 2008; Kishi et al. 2009).

Александритовый лазер с QS, 755 нм (Cynosure Accolade, Syneron-Candela Alex TriVantage и PicoWay)

Александритовый лазер с QS, излучающий свет в красном спектре и имеющий ширину импульса 50–100 нс, избирательно воздействует на пигментные образования, вызывая фотоакустическое разрушение меланина.

Недавно на рынке появился новый пикосекундный александритовый лазер с QS, и до настоящего времени большинство исследований этого нового устройства были посвящены его использованию для лечения татуировок. Тем не менее аппарат демонстрирует перспективность в эффективном лечении пигментных образований. В недавней публикации показано, что сверхкороткоимпульсный александритовый лазер 755 нм с длительностью импульса 550 пс и массивом дифракционных линз является эффективным вариантом омоложения фотоповреждённой зоны декольте (Wu et al. n.d.).

Лазеры ближнего инфракрасного диапазона

Длинноимпульсный и QS Nd:YAG-лазеры 1064 нм (Palomar QYAG5, Syneron-Candela Alex TriVantage; Alma Harmony XL Pro)

Как длинноимпульсный, так и QS Nd:YAG-лазеры (1064 нм) в среднем инфракрасном спектре используются для фотоомоложения. Попутный омолаживающий эффект длинноимпульсных лазеров, включая Nd:YAG 1064 нм, обычно применяемый по другим показаниям, включая эпиляцию и лечение сосудов более крупного калибра, был замечен достаточно давно. Эта длина волны ближнего инфракрасного диапазона поглощается водой в коже и поэтому эффективно нагревает дерму. Возникающее термическое повреждение дермы приводит к ограниченной степени неоколлагеногенеза и уплотнению кожи (Weng et al. 2011).

Манипула длинноимпульсного Nd:YAG-лазера может использоваться в постоянном движении, с выполнением нескольких проходов по поверхности кожи до достижения температуры поверхности 39–42 °C. Это оптимальный температурный диапазон для дермального ремоделирования. При превышении этой температуры возможно рубцевание дермы. Поэтому перед лечением этим лазером с целью омоложения пациентам не следует проводить анестезию, поскольку о чрезмерной боли необходимо сообщать специалисту, чтобы избежать повреждения эпидермиса. У пациентов, получавших лечение длинноимпульсным Nd:YAG для омоложения, отмечалось уменьшение морщин (Hong et al. 2015).

QS Nd:YAG с длительностью импульсов 5–15 нс, главным образом используемый для лечения татуировок и разрушения меланина в пигментных образованиях, также может применяться методом непрерывного движения. Лечение может проводиться с нанесением или без нанесения местного углеродного раствора, который, как считается, улучшает проникновение лазерного луча. Исследование с разделением лица, проведённое Lee et al., показало значительное улучшение омолаживающего эффекта после QS Nd:YAG без различий в улучшении текстуры кожи после нанесения местного углеродного раствора (Lee et al. 2009). Однако процедуры омоложения кожи с помощью QS Nd:YAG сопровождались высокой частотой поствоспалительной гиперпигментации при контрольном осмотре через 1 месяц (Jun et al. 2014).

Недавно были разработаны пикосекундные Nd:YAG-лазеры с диапазоном 500–750 пс для удаления пигментных образований. До настоящего времени не опубликовано исследований применения пикосекундной системы Nd:YAG для лечения пигментных образований или омоложения кожи.

Лазеры среднего инфракрасного диапазона

Nd:YAG 1320 нм (Cooltouch CT3 Plus, Alma Harmony XL)

Эта длина волны хорошо поглощается водой и эффективно нагревает обрабатываемую дерму. Возникающее термическое повреждение в ограниченной степени стимулирует фибробласты и индуцирует «неоколлагеногенез». Исследования показали повышение уровня основного фактора роста фибробластов (bFGF) и гистологические подтверждения уменьшения старения кожи за счёт стимуляции коллагена I, III и VII типов (Zhenxiao et al. 2011; El-Domyati et al. 2011).

Диодный лазер 1450 нм (Candela Smoothbeam)

Механизм действия диодного лазера 1450 нм аналогичен Nd:YAG 1320 нм. Эта длина волны среднего инфракрасного диапазона вызывает повреждение дермы благодаря высокому коэффициенту поглощения воды, однако диодный лазер 1450 нм оказался более эффективным в индукции неоколлагеногенеза, чем длина волны 1320 нм (Alster et al. 2007).

Эрбиево-стеклянный лазер 1540 нм (Quantel Aramis)

Лазер среднего инфракрасного диапазона 1540 нм, который также воздействует на внутриклеточную воду, проникает в сосочковый слой дермы, где достигаются уплотнение коллагена и неоколлагеногенез. Это позволяет более эффективно лечить солнечный эластоз.

Длина волны 1540 нм минимально поглощается меланином, поэтому её безопасно использовать у людей с тёмными фототипами.

Этот лазер применялся для лечения мелких морщин, складок и рубцов после акне. Доказательства дермального ремоделирования с помощью лазера 1540 нм получены в гистологических исследованиях, а также при ультразвуковом и профилометрическом анализе. После четвёртой недели лечения было показано уменьшение морщин на 40% и увеличение толщины кожи на 17% (Fournier et al. 2002; Lupton et al. 2002).

Неабляционные фракционные лазеры

Концепция фракционного фототермолиза

Фракционный фототермолиз (ФТ), впервые представленный Manstein и коллегами в 2004 году, является одной из наиболее значимых вех в лазерной технологии и шлифовке кожи (Manstein et al. 2004). Он открыл новую эру применения лазеров в дерматологии и привёл к значительному развитию фракционных лазерных технологий и многочисленных коммерческих фракционных систем. Фракционные лазеры в настоящее время стали предпочтительным методом лечения фотоповреждённой кожи (Saedi et al. 2012). Эти устройства заполняют разрыв в эффективности между традиционными абляционными и неабляционными лазерами (Alexiades-Armenakas et al. 2012). Они менее агрессивны, чем традиционные абляционные лазеры, и обеспечивают лучшие клинические результаты по сравнению с неабляционными системами при том же уровне безопасности. В отличие от обычных абляционных и неабляционных лазеров, создающих слои термического нагрева, фракционные лазеры термически денатурируют лишь отдельные участки кожи.

Они создают микроколонны термического повреждения, называемые микротермальными, или микроскопическими, зонами обработки (МЗО) (Geronemus 2006). МЗО обычно имеют ширину 70–150 мкм и вертикально распространяются от эпидермиса до дермы на различную глубину приблизительно 400–700 мкм, определяемую рядом лазерных параметров, включая энергию выходного излучения (Gold 2010). Фракционные аппараты сохраняют кожу и стволовые клетки между МЗО и тем самым обеспечивают быстрое восстановление и повышенную безопасность (рис. 2).

Существует в основном два типа фракционных лазерных устройств: неабляционные и абляционные, классифицируемые по типу создаваемых ими МЗО (рис. 2). Неабляционные фракционные лазеры (НАФЛ) вызывают только термическое повреждение дермы при сохранении эпидермиса, тогда как абляционные фракционные лазеры (АФЛ) вапоризируют микроколонны эпидермиса и дермы (Alexiades-Armenakas et al. 2008). Гистологические изменения, обусловленные неабляционным фракционным фототермолизом (НАФТ) и абляционным фракционным фототермолизом (АФТ), показаны на рис. 3 и 4.

Восстановление обработанной кожи начинается с вытеснения колонн некротизированной кожи, известных как микроскопический эпидермальный некротический дебрис (MEND), в роговой слой (Manstein et al. 2004). Manstein и коллеги (2004) показали, что MEND представляют собой пуговицевидные структуры (диаметром 40–80 мкм), которые содержат меланин и формируются под роговым слоем над каждой дермальной раной. Образование MEND указывает на участие неповреждённых кератиноцитов из неповреждённой кожи в процессе заживления раны (Manstein et al. 2004). MEND, видимые при гистологии, соответствуют коричневым точкам, наблюдаемым при эпилюминесцентной микроскопии, и они слущиваются с эпидермиса в течение 7 дней после ФТ (Manstein et al. 2004) (рис. 5).

Этот процесс экструзии клеточного дебриса был подтверждён Hantash et al. (2006), которые с помощью антител к человеческому эластину продемонстрировали чрескожное выведение MEND. Manstein и коллеги (2004) показали явные признаки восстановления эпидермиса в сосочковом и поверхностном сетчатом слое дермы, о чём свидетельствует повышенное содержание муцина, а также усиление волнистости рисунка сосочков обработанной кожи через 3 месяца после лечения (рис. 6) (Laubach et al. 2006).

Типы неабляционных фракционных лазеров

Все неабляционные фракционные лазеры излучают длины волн в среднем инфракрасном диапазоне, соответствующие пикам на кривой поглощения воды. В силу механизма действия фракционного устройства, при котором за один сеанс обрабатываются лишь небольшие участки кожи, для получения положительного клинического результата при лечении фотоповреждённой кожи обычно требуется 4–6 сеансов. Лечение является относительно болезненным и требует сочетания местных анестезирующих кремов и криоанестезии. После лечения отёк и эритема заметны в течение 48 ч, после чего в течение нескольких дней происходит десквамация кожи.

Эрбиево-стеклянные лазеры 1550 нм (Solta Fraxel Re:store, Solta Fraxel Re:store Dual) и 1540 нм (Palomar Starlux, Artisan, Icon)

Первым устройством НАФЛ, разработанным в 2004 году, был эрбиево-стеклянный лазер 1550 нм, воздействующий на воду как на хромофор (Geronemus 2006). Устройство является настраиваемым, что позволяет регулировать плотность МЗО и энергию. Большинство исследований НАФЛ были выполнены с этим устройством (Tierney et al. 2009).

Первоначальные клинические исследования Manstein et al. (2004) продемонстрировали значительное улучшение окологлазных морщин. Многие другие исследователи последовательно показали признаки ремоделирования коллагена в виде улучшения текстуры и цвета кожи. Исходные результаты продолжали улучшаться в течение 6–9 месяцев после лечения (Rahman et al. 2006; Wanner et al. 2007). Внелицевые участки также эффективно обрабатываются этим устройством НАФЛ. Исследование Jih et al. (2008) на кистях десяти пациентов показало улучшение пигментации на 51–75% и текстуры кожи на 25–50% через 3 месяца. DeAngelis et al. сообщили о хорошей эффективности эрбиево-стеклянного лазера при лечении красных и белых стрий с давностью от 1 до 40 лет (de Angelis et al. 2011).

Wanner et al. показали, что фракционный фототермолиз для лечения лицевого и внелицевого кожного фотоповреждения с использованием эрбиево-стеклянного волоконного лазера 1550 нм является полезным методом НАФЛ (Wanner et al. 2007).

Обновлённая версия этого лазера, Fraxel Dual, имеет две длины волны: эрбиевый лазер 1550 нм и тулиевый лазер 1927 нм на одной платформе, что позволяет специалисту воздействовать на разные глубины. После одной обработки тулиевым лазером в среднем у 69% пациентов через 1 месяц было отмечено очень значительное улучшение лентиго и эфелид (Brauer et al. 2014). Таким образом, поверхностное лечение пигментных образований может быть достигнуто с помощью длины волны 1927 нм, а ремоделирование коллагена — с помощью более глубоко проникающей волны 1550 нм.

Nd:YAG-лазер 1440 нм (Cynosure Affirm) и диодный лазер 1440 нм (Solta Clear + Brilliant)

Фракционные устройства, доставляющие длину волны 1440 нм, включают Nd:YAG-лазер и диодный лазер. Аппарат Cynosure обеспечивает равномерное распределение энергии по поверхности кожи на глубине 300 мкм с помощью технологии combined apex pulse (CAP).

Клинические исследования обоих устройств показали, что они лишь умеренно эффективны для ремоделирования рубцов и лечения фотостарящей кожи (Marmon et al. 2014; Geraghty and Biesman 2009).

Поэтому производители обновили исходные системы, включив в них две длины волн. Система Cynosure предлагает технологию Multiplex, которая сочетает длину волны 1320 нм с лазером 1440 нм, обеспечивая проникновение на глубину 1000–3000 мкм. Мультиплексная система 1320/1440 нм обеспечила большее уплотнение кожи через 6 месяцев по сравнению с одним лазером 1440 нм (Geraghty and Biesman 2009).

Новая версия Clear + Brilliant, известная как Clear + Brilliant Permea, включает как диодную, так и тулиевую активные среды и поэтому предлагает длины волн 1440 нм и 1927 нм.

Эрбиевый лазер 1565 нм (Lumenis ResurFx)

Эта длина волны имеет немного более низкий коэффициент поглощения воды, чем 1550 нм, что обеспечивает более глубокое проникновение в кожу. В системе используется последовательное сканирование, позволяющее выбирать различные формы, плотности и схемы распределения энергии. Она также оснащена контактным охлаждением для повышения комфорта пациента. До настоящего времени не опубликовано исследований, демонстрирующих относительное преимущество этой лазерной системы по сравнению с существующими фракционными устройствами ближнего инфракрасного диапазона (Sadick 2014).

Фракционный александритовый лазер 1940 нм (Syneron-Candela)

Это относительно новый тулиевый стержень с накачкой импульсным александритовым лазером, излучающий длину волны 1940 нм, которая соответствует одному из пиков поглощения воды в среднем инфракрасном диапазоне. При этом поглощение этой длины волны значительно сильнее, чем у других длин волн среднего инфракрасного диапазона (1400–1550 нм), и слабее, чем у абляционных длин волн (Er:YAG и CO₂). Недавнее исследование продемонстрировало омолаживающий эффект фракционного устройства 1940 нм. Пациенты (n = 11) получили в общей сложности три обработки лица с интервалом 4–6 недель, а оценка результатов проводилась через 3 месяца после последней обработки. Были оценены несколько параметров, и результаты показали уменьшение пигментации на 21%, морщин на 14,3%, дряблости кожи на 8,9% и солнечного эластоза на 22,3% (Miller et al. 2014).

Фракционный QS Nd:YAG-лазер 1064 нм (Alma ClearLift на Harmony XL Pro)

Это относительно новое дополнение к арсеналу НАФЛ, которое приобрело популярность. Лазерный луч 1064 нм разделяется пассивным оптическим элементом на матрицу 5 × 5 из 25 микроскопических перфораций диаметром 200 мкм каждая. Каждый пиксель получает плотность энергии в диапазоне 6–13 Дж/см². Серия из пяти различных фокусирующих насадок обеспечивает проникновение QS наносекундных импульсов на настраиваемую глубину, выбираемую в зависимости от глубины обрабатываемой патологии. Быстрые лазерные импульсы сохраняют эпидермис; кроме того, поскольку длина волны 1064 нм слабо поглощается меланином и гемоглобином, пиксели проникают на глубину до 3 мм в сосочковый и сетчатый слои дермы. Paasch на конференции Американского общества лазерной медицины и хирургии в 2014 году представил гистологические доказательства микротермального повреждения глубоко в сетчатом слое дермы (Paasch 2014). Это преимущество, поскольку в настоящее время известно, что для достижения упругости кожи необходимо проникновение на более глубокие уровни.

Недавно был выпущен высокоскоростной ролик под названием iPixel Scan, который позволяет эффективно и быстро обрабатывать внелицевые участки, такие как фотоповреждённые кисти, руки, зона декольте и ноги.

Пилотное исследование Luebberding and Armenakas (2012) показало улучшение поверхностных морщин лица и шеи на 11% после серии из трёх сеансов лечения с интервалами 2–4 недели. Gold et al. (2014) изучили влияние фракционного QS-лазера 1064 нм на несколько параметров кожи. Пациенты получили в общей сложности четыре сеанса лечения с интервалами 2–4 недели и наблюдение через 3 месяца после последней обработки. Они сообщили об улучшении гиперпигментации на 70%, телеангиэктазий на 80%, дряблости кожи на 80%, а также тактильной шероховатости и актинических кератозов на 60% каждый. Дополнительным преимуществом лечения оказалось то, что оно является относительно безболезненным, на уровне 0–2 по десятибалльной шкале, и совершенно не требует периода восстановления.

Общие клинические и лечебные аспекты неабляционной шлифовки

Выбор пациентов

Неабляционная шлифовка противопоказана во время беременности, лактации, а также пациентам с историей образования келоидов или активной инфекцией. Пациенты, принимающие изотретиноин, могут получить лечение только через 6 месяцев после завершения курса.

Идеальные кандидаты для неабляционного омоложения — пациенты с ранними признаками фотоповреждения. Обычно это более молодые пациенты в возрасте от 35 до 50 лет. Пожилые пациенты с выраженной дряблостью и глубокими морщинами не получат пользы от неабляционного лазерного лечения и являются кандидатами на абляционную шлифовку (рис. 7).

Важно убедиться, что пациенты имеют реалистичные ожидания и понимают, что омоложение кожи неабляционными системами требует нескольких сеансов лечения.

Неабляционная шлифовка может выполняться пациентам всех типов кожи, но при лечении тёмных фототипов следует соблюдать особую осторожность. У таких пациентов лазеры видимого спектра, специально воздействующие на пигмент, должны использоваться при консервативных настройках, чтобы избежать побочных эффектов, таких как гипер- или гипопигментация, пузыри и рубцы. Хотя лазеры ближнего и среднего инфракрасного диапазонов безопаснее для людей с тёмной кожей, необходимо соблюдать осторожность в отношении настроек. Высокие лазерные флюенсы, а также криогенное охлаждение в некоторых системах могут приводить к поствоспалительной гиперпигментации. Обычно она является преходящей и может лечиться отбеливающими препаратами.

Аспекты лечения

Перед лечением кожу следует тщательно очистить от жира, макияжа и любых загрязнений, которые могут препятствовать прохождению лазерного света. Местная анестезия обычно требуется при использовании большинства неабляционных нефракционных и фракционных лазеров, за исключением фракционного устройства Nd:YAG с модуляцией добротности. Использовались различные составы и концентрации местных анестезирующих кремов, от 5% до 30% лидокаина. Фракционная шлифовка с лечением лазерами среднего инфракрасного диапазона требует более сильных анестезирующих составов. Существуют определённые споры относительно нанесения местной анестезии, поскольку при использовании некоторых устройств обратная связь пациента о чрезмерной боли необходима для предотвращения повреждения эпидермиса.

Пациент и все присутствующие в лазерной комнате должны носить защитные очки, поскольку большинство длин волн видимого и ближнего инфракрасного диапазонов представляют опасность для сетчатки, тогда как длины волн среднего инфракрасного диапазона могут повредить роговицу.

Рекомендуется профилактическое лечение пероральными противовирусными препаратами для предотвращения герпетической вспышки, особенно у пациентов, проходящих неабляционную фракционную шлифовку.

Для комфорта пациента и минимизации после лечения отёка требуется охлаждение кожи во время и после процедуры с помощью потока холодного воздуха или прикладывания льда. Обычно при использовании фракционных неабляционных систем отёк и эритема разрешаются в течение 3 дней. Пациенты должны избегать солнца и тщательно наносить солнцезащитный крем, чтобы избежать поствоспалительной гиперпигментации. Кроме того, пациентам с тёмной кожей после лечения необходимы отбеливающие кремы для минимизации вероятности осложнений.

Заключение

Неабляционное лазерное лечение идеально подходит для улучшения цвета, тона и текстуры кожи у относительно молодых пациентов с неровностями текстуры, связанными с фотостарением. Эти процедуры играют уникальную роль в лечении кожных дисхромий, включая сосудистые образования, у пациентов всех возрастов. Появляется всё больше доказательств того, что неабляционные лазеры могут также обеспечивать уплотнение кожи; однако для укрепления этой теории необходимы дальнейшие исследования (Gold et al. 2014; Kauvar 2014).

Неабляционные системы часто используются в качестве поддерживающих процедур после более агрессивного абляционного лечения. Кроме того, они играют важную роль в профилактике старения кожи, поскольку могут регулярно выполняться при минимальном или нулевом периоде восстановления. Неабляционные лазеры в основном использовались на коже лица; однако растёт интерес к роли этих методик на шее, кистях, руках и других участках тела.

Процедуры неабляционной шлифовки кожи обеспечивают отличные клинические результаты при минимальном риске и дискомфорте; поэтому они имеют особое значение в лечении фотоповреждённой кожи.

Основные выводы

1. Неабляционные лазеры видимого спектра, и особенно устройства с модуляцией добротности, являются лазерами выбора для лечения пигментных образований.
2. Импульсный лазер на красителях представляет собой уникальный метод устранения сосудистых образований, таких как телеангиэктазии и диффузная эритема, связанных с фотоповреждением.
3. Неабляционное нефракционное омоложение кожи обеспечивает лишь слабый эффект дермального ремоделирования и подходит только пациентам с ранними признаками старения кожи.
4. Неабляционные фракционные лазеры обеспечивают впечатляющие клинические результаты омоложения кожи в отношении улучшения её дряблости и уменьшения морщин.
5. Неабляционные фракционные лазеры сопровождаются быстрым восстановлением, минимальными осложнениями и малым или нулевым периодом восстановления.

Список литературы