Фотодинамическая терапия для кожи с фотоповреждениями
Ana Carolina Junqueira Ferolla и Maria Claudia Almeida Issa Медицинский амбулаторный центр специализированной помощи, Баррадас, Сан-Паулу, Бразилия Департамент клинической медицины – дерматология, Федеральный университет Флуминенсе, Прайя-ди-Икараи, 139, 702 Нитерой, RJ, Бразилия
Аннотация
Фотодинамическая терапия (ФДТ) является общепризнанным методом лечения немеланомного рака кожи (НМРК). Она основана на фотохимической реакции, которая вызывает деструкцию ткани-мишени, сопровождающуюся воспалительным ответом. В последние годы ФДТ стали назначать при ряде дерматозов в косметической дерматологии, таких как акне, сальная гиперплазия, розацеа и фотостарение. Хотя механизм действия ФДТ при этих дерматозах до конца не изучен, ряд гистологических исследований показал ремоделирование дермы, индуцированное ФДТ, в коже с фотоповреждениями. В данной главе мы обсудим фотостарение и лечение методом ФДТ, сопоставляя данные литературного обзора и опыт авторов.
Ключевые слова Фотодинамическая терапияФотосенсибилизаторНемеланомный рак кожиАктинический кератозБазальноклеточная карциномаБолезнь БоуэнаКожа с фотоповреждениямиКоллагеновые волокнаЭластические волокнаРемоделирование кожиДермаСтарениеФотостарениеФотоомоложениеОмоложение
Введение
Старение — это сложный многофакторный процесс, который протекает у всех людей под влиянием экологических, гормональных и генетических факторов и приводит к функциональным и эстетическим изменениям кожи. Фотостарение клинически проявляется морщинами, шероховатостью, сухостью, дряблостью, пигментными пятнами, телеангиэктазиями, а в некоторых случаях — предраковыми и злокачественными новообразованиями (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
ФДТ основана на фотохимической реакции, которая вызывает деструкцию ткани-мишени с сопутствующим воспалительным ответом. Для протекания этой реакции необходимы фотосенсибилизирующее вещество в ткани-мишени, источник света и кислород. Метод одобрен для лечения НМРК, включая актинический кератоз (АК), базальноклеточную карциному (БКК) и болезнь Боуэна (плоскоклеточная карцинома – ПКК in situ) (Issa and Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006). Два основных фотосенсибилизатора — аминолевулиновая кислота (АЛК) и метиламинолевулинат (МАЛ), которые одобрены для использования со светодиодами (LED), излучающими видимый свет. ФДТ с АЛК и синим светом хорошо подходит для поверхностных поражений, в первую очередь АК. ФДТ с МАЛ и красным светом рекомендуется для лечения глубоких поражений благодаря липофильности МАЛ и более глубокому проникновению красного света в кожу (Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee and Kloser 2013; Babilas et al. 2005).
Общее улучшение состояния кожи вокруг очагов АК после ФДТ привлекло внимание к новой возможности лечения фотостарения. Многие клинические исследования сообщают об улучшении текстуры, пигментации, уменьшении морщин и дряблости в зоне поля канцеризации, обработанной методом ФДТ (Nestor et al. 2006; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee and Kloser 2013; Babilas et al. 2005; Bruscino and Rossi 2010; Park et al. 2010; Issa et al. 2010; Shamban 2009; Bjerring et al. 2009; Almeida Issa and Piñeiro-Maceira 2009). Однако только в последние годы ряд гистологических и иммуногистохимических исследований описал факторы, участвующие в механизме омоложения кожи, индуцированного ФДТ (Issa et al. 2010; Almeida Issa and Piñeiro-Maceira 2009; Szeimies et al. 2012).
Другие показания к применению вне инструкции включают акне, розацеа, сальную гиперплазию, вульгарные бородавки, псориаз, кольцевидную гранулему, липоидный некробиоз и грибовидный микоз (Morton et al. 2013; Alster and Tanzi 2003; Calvazara-Pinton et al. 2010; Bissonnette et al. 2002; Szeimies et al. 2002b; Gold and Goldman 2004a).
Фотостарение
Концепция
Старение — это непрерывный процесс, влияющий на функции кожи и ее внешний вид. Хронологическое старение одинаково затрагивает все органы, но экологические (экзогенные) и наследственные (эндогенные) процессы накладываются друг на друга, вызывая старение кожи. Существуют доказательства того, что процессы эндогенного и экзогенного старения имеют, по крайней мере частично, общие биологические, биохимические и молекулярные механизмы. Хроническое воздействие солнца признано одним из основных повреждающих экологических факторов. Другие агрессивные воздействия окружающей среды, такие как курение, ветер и контакт с химическими веществами, также участвуют в этом процессе (Issa 2008).
Патогенез
Излучение UVB-диапазона (290–300 нм) ответственно за солнечные ожоги, в то время как UVA-излучение (320–400 нм), которое проникает в кожу глубже, вызывает повреждение коллагеновых и эластических волокон. И UVA, и UVB участвуют в патогенезе рака кожи и фотостарения. Ультрафиолетовое излучение вызывает генетические и молекулярные изменения в клетках эпидермиса, приводящие к клеточной атипии (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
Ответ на ультрафиолетовое излучение реализуется по сложным путям, которые начинаются с рецепторов клеточной поверхности, активирующих транскрипционные факторы AP-1 и NF-kappaB. Эти факторы регулируют синтез цитокинов и интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alpha) и металлопротеиназ, таких как MMP-1, MMP-9, MMP-3 и MMP-10. Эти цитокины и интерлейкины стимулируют воспалительный процесс, а с другой стороны, опосредуют работу некоторых антиоксидантных ферментов, уравновешивая повреждение. Уровень MMP-1 повышен в коже с фотоповреждениями, этот фермент отвечает за расщепление коллагена I и III типов на высокомолекулярные фрагменты коллагена, которые изменяют внеклеточный матрикс и ингибируют синтез нового коллагена. MMP-9 расщепляет эти фрагменты на более мелкие фракции коллагена, изменяя взаимодействие между фибробластами и внеклеточным матриксом, что делает возможным неоколлагеногенез (Kang et al. 2001; Chung et al. 2001; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Dougherty et al. 1998; Fisher et al. 2002).
Клинические и гистопатологические аспекты
Клинические проявления поврежденной солнцем кожи включают морщины, шероховатость, сухость, нарушения пигментации, телеангиэктазии, а в некоторых случаях — предраковые поражения (актинический кератоз) и злокачественные новообразования (БКК и ПКК). В эпидермисе наблюдается клеточная атипия, потеря полярности кератиноцитов и снижение количества клеток Лангерганса. В дерме обнаруживается эозинофильный материал (солнечный эластоз), утолщенные извитые эластические волокна и тонкие уплощенные коллагеновые волокна (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Kalka et al. 2000).
Лечение
Лечение фотостарения включает местные лекарственные препараты и космецевтики, пероральные нутрицевтики и косметологические процедуры. Химические пилинги, микронидлинг, чрескожная доставка лекарственных средств, лазеры, ботулинический токсин и филлеры являются основными методами в эстетической дерматологии (рассматриваются в другой главе). При наличии предраковых и злокачественных поражений требуется иной подход.
Преимущества ФДТ для кожи с фотоповреждениями были обнаружены при лечении поля канцеризации, когда наблюдалось улучшение текстуры, пигментации и уменьшение морщин. Протокол ФДТ для кожи с фотоповреждениями в литературе сильно различается по количеству сеансов, использованию АЛК или МАЛ и типу источника света (синие и красные светодиоды (LED), интенсивный импульсный свет (IPL) и лазер) (Issa 2008; Palm and Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias and Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Фотодинамическая терапия
Концепция и механизм действия
Фотодинамическая терапия основана на химической реакции, активируемой светом, при наличии фотосенсибилизатора в ткани-мишени, света и кислорода. Наиболее часто используемые фотосенсибилизаторы — АЛК и МАЛ. По сути, они являются пролекарствами: поглощаются клеткой-мишенью, после чего трансформируются в протопорфирин IX (Pp IX) в цитоплазме и митохондриях (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Issa and Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001). Могут использоваться разные источники света, но светодиоды с красным или синим светом (рис. 1) являются основным источником для лечения предраковых и злокачественных поражений. Селективная деструкция ткани-мишени происходит в ходе химической реакции: фотосенсибилизирующее вещество в ткани поглощает свет, переходит в возбужденное состояние, после чего передает энергию кислороду. Эта последовательность химических реакций стимулирует образование активных форм кислорода (АФК), в первую очередь синглетного кислорода, который цитотоксичен для злокачественных клеток (Ferolla 2007; Issa 2008; Casas et al. 2001; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1996b, 2005; Palm and Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias and Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002). ФДТ вызывает воспалительный ответ, активируя ядерные факторы, которые контролируют экспрессию множества генов цитокинов и интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, фактор некроза опухоли альфа – TNF-α) (Ferolla 2007; Issa 2008).
Источники света
Светодиоды (LED): видимый свет
PpIX имеет максимум поглощения света (пик Соре) на длине волны 405 нм (синий свет) и более слабую полосу поглощения на 635 нм (красный свет). Синий свет поглощается лучше, но проникает более поверхностно, примерно на 1–2 мм. Красный свет проникает примерно на 4 мм и считается оптимальным выбором для лечения более глубоких поражений (карцином). И синий, и красный свет могут использоваться для лечения очагов АК и фотостарения (Issa 2008; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Palm and Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012).
Другие источники света
Лазер или интенсивный импульсный свет могут использоваться для ФДТ, но это дорогостоящее оборудование, не имеющее преимуществ перед светодиодами при лечении очагов АК. По этой причине их лучше назначать для фотоомоложения и лечения акне, так как они могут воздействовать непосредственно на сосуды, пигменты и коллаген (Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias and Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Фотосенсибилизаторы
Аминолевулиновая кислота (АЛК)
В США АЛК была одобрена FDA в 1999 году в комбинации с синим светом для лечения АК. Препарат выпускается в виде стика под названием Levulan Kerastick (DUSA Pharmaceuticals) (рис. 2), в виде раствора с 20% АЛК и 48% этанола. Внутри стика находятся две стеклянные ампулы. Одна содержит порошок АЛК, другая — этанол (растворитель). Ампулы нужно раздавить легким нажатием руки на тубу, после чего встряхнуть ее для смешивания порошка и растворителя. После смешивания АЛК готова к применению: раствор наносится аппликатором на одном из концов стика.
Время инкубации АЛК на коже в литературных данных различается, но для лечения НМРК требуется как минимум 3 часа. При использовании АЛК для фотоомоложения достаточно 1 или 2 часов, но обычно требуется более одного сеанса (Ferolla 2007).
Метиламинолевулинат (МАЛ)
МАЛ является производным метилового эфира АЛК. Он липофилен, поэтому лучше проникает через клеточные мембраны. Препарат хорошо подходит для лечения НМРК, не только очагов АК, но и карцином (БКК и болезнь Боуэна). При НМРК требуется время инкубации 3 часа. В то же время при использовании МАЛ для омоложения кожи достаточно 1 или 2 часов (Issa 2008; Issa et al. 2010).
В отличие от АЛК, МАЛ распространен по всему миру, включая Бразилию. Его торговое название — Metvix (Galderma) (рис. 2), препарат выпускается в тубе по 2 г липофильного крема. Во многих странах он одобрен для лечения АК и БКК. В США он одобрен для лечения АК, а в Бразилии и ряде других стран — для лечения АК, БКК и болезни Боуэна. Частота излечения АК при ФДТ с МАЛ составляет от 70% до 100%, поверхностных базальноклеточных карцином — до 95%, болезни Боуэна — 70–93% (Issa 2008; Issa and Patricia-Azulay 2010; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003).
Процедура проведения
Протокол ФДТ для лечения НМРК хорошо отработан. Время инкубации фотосенсибилизатора составляет 3 часа под окклюзионной повязкой (рис. 3). ФДТ с АЛК и синим светом одобрена для лечения АК, а ФДТ с МАЛ и красным светом — для лечения АК, БКК и болезни Боуэна. При очагах АК рекомендуется один сеанс, при БКК и болезни Боуэна — два сеанса с интервалом в 1 неделю. Протокол омоложения в литературе сильно различается по подготовке кожи, времени инкубации фотосенсибилизатора, источнику света и количеству сеансов (Ferolla 2007; Issa 2008).
По стандартному протоколу лечения НМРК перед нанесением фотосенсибилизатора проводят легкий кюретаж очага для подготовки кожи. В последнее время для усиления проникновения фотосенсибилизатора изучаются другие методы, такие как абляционные лазеры и микронидлинг. Эта методика называется чрескожной доставкой лекарственных средств (TED). TED + ФДТ является вариантом лечения фотостарения (рассматривается в другой главе «Чрескожная доставка лекарственных средств и фотодинамическая терапия») (Kassuga et al. 2012; Torezan et al. 2013).
МАЛ наносят на область очага с захватом 10 мм здоровой кожи вокруг. АЛК готовят непосредственно перед применением, как описано выше. Окклюзионную повязку оставляют на время инкубации фотосенсибилизатора для усиления проникновения и защиты от воздействия окружающего света до истечения 3 часов. Избыток препарата удаляют физиологическим раствором перед облучением. Время светового воздействия зависит от используемого светодиода. После сеанса пациентам рекомендуют избегать пребывания на солнце в течение 48 часов, а после этого периода использовать солнцезащитный крем. Можно использовать холодные компрессы и увлажняющие кремы. Анальгетики могут быть назначены, а кортикостероиды следует избегать (Issa 2008).
Побочные эффекты
Побочные эффекты местной ФДТ ограничены обрабатываемой областью и включают боль и чувство жжения во время облучения, которые могут сохраняться до 24–48 часов после лечения. В первую неделю возникают эритема, отек и корочки (Issa 2008; Issa and Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006) (рис. 4). Шелушение кожи начинается через 3 дня, полное восстановление наступает через 7–10 дней. В внелицевых областях шелушение начинается позже и восстановление занимает больше времени. Эритема может сохраняться на лице 2–4 недели, а во внелицевых областях — до 3 месяцев. Дисхромия возникает очень редко и в случае появления носит временный характер. Простой герпес может развиться через 2–3 дня, поэтому пациентам с герпесом в анамнезе рекомендуется противовирусная профилактика. Бактериальная инфекция развивается редко, антибактериальная профилактика не требуется. После лечения акне описаны стерильные пустулы (Ferolla 2007; Issa 2008).
Фотодинамическая терапия для фотоомоложения
Возможные задействованные механизмы
Воздействие света на кожу реализуется через сложные механизмы. Баланс между повреждением дермы и индукцией восстановительных процессов, по-видимому, определяет конечный эффект. Фотостарение опосредуется прямым поглощением ультрафиолетового излучения и фотохимическими реакциями с участием АФК. Они играют важную роль в патогенезе старения, а также участвуют в механизме действия ФДТ (Issa 2008).
В недавних исследованиях сообщается, что ФДТ может модулировать экспрессию интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10) в опухолях и здоровых тканях; некоторые из них также вырабатываются под воздействием ультрафиолета. Эти интерлейкины активируют воспалительный ответ, вызывая повреждение ткани, но одновременно стимулируют антиоксидантный ответ, ограничивая повреждение и обеспечивая восстановление дермы (Brenneisen et al. 2002; Karrer et al. 2003; Kolh et al. 2010).
Некоторые авторы сообщили о повышении уровней MMP 1 и 3 и снижении содержания коллагена I типа в исследовании in vitro, в котором культуры фибробластов здоровой кожи и кожи при склеродермии подвергали ФДТ (АЛК и красный свет). Результат указывает на антисклеротический эффект ФДТ на кожу (Kolh et al. 2010). Для омоложения кожи этот эффект нежелателен, что мотивирует новые исследования по изучению возможных механизмов действия ФДТ при омоложении.
Issa и соавт. (2008) изучали эффекты ФДТ с МАЛ и красным светом (два сеанса) у пациентов с кожей с фотоповреждениями. Они оценивали уровни металлопротеиназ (1, 3, 7, 9, 12), их ингибиторов (TIMP 1, TIMP 2), а также содержание коллагена I и III типов. Исследователи зафиксировали повышение уровня MMP-9 в первые 3 месяца, за которым последовало статистически значимое увеличение содержания коллагена I типа через 6 месяцев по данным морфометрии (Issa et al. 2010; Almeida Issa and Piñeiro-Maceira 2009). Авторы пришли к выводу, что MMP-9 деградирует поврежденный ультрафиолетом коллаген и изменяет внеклеточный матрикс, позволяя фибробластам синтезировать новый коллаген I типа. Эти гистологические данные подтверждаются клиническим улучшением текстуры, уменьшением морщин, выравниванием пигментации и повышением упругости, которые отмечаются через 3 месяца после лечения с прогрессивным улучшением вплоть до 6 месяцев.
Клинические наблюдения
Ruiz-Rodriguez и соавт. (2002) пролечили 17 пациентов с разной степенью фотостарения и очагами АК (всего 38 очагов) двумя сеансами ФДТ с АЛК с интервалом в 1 месяц. Время инкубации АЛК составляло 4 ч. В качестве источника света использовался интенсивный импульсный свет. Полное разрешение 33 очагов АК наступило в течение 3 месяцев. Методика хорошо переносилась, у всех пациентов было достигнуто выраженное общее улучшение состояния кожи.
Gold и соавт. (2006) обследовали десять пациентов с тяжелым фотостарением и АК. По протоколу ФДТ на лицо наносили 20% раствор АЛК, время инкубации составляло 30 мин. Источником света служил IPL. Пациенты прошли три сеанса лечения с интервалом в 1 месяц. Частота излечения АК составила 85%, общее улучшение (текстуры, пигментации, уменьшение эритемы лица) отметили 90% пациентов.
Alster и соавт. (2005) сравнили ФДТ с АЛК и IPL и монотерапию IPL при фотостарении и сообщили о лучшем клиническом результате при комбинированной методике без увеличения частоты побочных эффектов. Marmur и соавт. (2005) описали клиническое улучшение и увеличение содержания коллагена I типа в коже с фотоповреждениями после ФДТ с АЛК и IPL.
Touma и Gilchrest (2003) сравнили разную длительность светового воздействия и сообщили об улучшении при фотостарении даже при коротком периоде облучения. В другом исследовании Touma и соавт. (2004) оценивали использование 40% мочевины перед ФДТ с АЛК и синим светом, но значимого клинического эффекта не обнаружили.
Alexiades-Armenakias и соавт. (2003) описали использование сосудистого лазера 585 нм после 3–18 ч инкубации АЛК у 35 пациентов с АК. Исследователи оценили 2561 очаг АК на коже лица, волосистой части головы и конечностей. Частота излечения на лице и волосистой части головы составила 99,9% через 10 дней, 98,4% через 2 месяца и 90,1% через 4 месяца. Очаги на конечностях хуже поддавались лечению: полное разрешение через 2 месяца составило 49,1%. Авторы заключили, что при использовании непурульных параметров импульсного лазера на красителях для ФДТ можно достичь высокой частоты излечения при минимальном дискомфорте, коротком периоде реабилитации и отличных эстетических результатах.
Palm и соавт. (2011) пролечили 18 пациентов с фотостарением методом ФДТ с МАЛ, сравнивая синий и красный свет. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.
Sanclemente и соавт. (2012) изучали гистопатологические изменения после ФДТ с МАЛ и красным светом и сообщили об увеличении объема коллагеновых и эластических волокон, хотя эта разница не была статистически значимой.
Ferolla и соавт. (2007) продемонстрировали общее клиническое улучшение состояния кожи (пигментации, мелких морщин, дряблости, уменьшение очагов АК) после трех сеансов ФДТ с АЛК и красным светом (рис. 5). Время инкубации составляло 2 ч, после чего проводили облучение красным светом в течение 20 мин. Гистологические исследования показали улучшение организации коллагеновых волокон (рис. 6а, б).
Issa и соавт. (2008) оценивали терапевтический ответ ФДТ при коже с фотоповреждениями у 14 женщин с АК и без него. Было проведено два сеанса ФДТ с МАЛ и красным светом с интервалом в 30 дней. Время инкубации МАЛ под окклюзией составляло 2 ч. Источником света служил светодиод (Aktilite – Photocure) с дозой 37 Дж/см2. Клинические результаты включали улучшение текстуры, выравнивание пигментации и уменьшение морщин, которые наблюдались через 3 и 6 месяцев наблюдения (рис. 7). Через 6 месяцев уменьшение дряблости кожи стало более выраженным (рис. 8). Побочные эффекты включали отек, эритему и корочки. Авторы также оценивали гистологические и морфометрические изменения у этих пациентов и обнаружили статистически значимое увеличение количества коллагеновых и эластических волокон, преимущественно через 6 месяцев после лечения (рис. 9 и 10).
Le Pillouer-Prost и Cartier (2016) сообщили, что ФДТ является эффективным методом лечения фотостарения, позволяет уменьшить мелкие морщины, шероховатость и дряблость кожи. По их мнению, наилучшими кандидатами для фотоомоложения методом ФДТ являются пациенты с историей значительного инсоляции и множественными очагами АК.
Протокол лечения (ФДТ для фотоомоложения) и опыт авторов
- Проинформировать пациентов о преимуществах и ограничениях методики.
- Сделать фотографии для последующего сравнения.
- Провести профилактику ацикловиром, если у пациента в анамнезе есть герпес.
- Удалить макияж, после чего обработать кожу спиртовым раствором хлоргексидина.
- Провести легкий кюретаж очагов АК.
- Нанести АЛК или МАЛ на обрабатываемую область. При использовании МАЛ крем наносят тонким слоем на всю область, а на очаги АК рекомендуется дополнительно нанести более толстый слой препарата.
- Окклюзионную повязку из полиэтиленовой пленки и алюминиевой фольги можно использовать или не использовать. Время инкубации АЛК или МАЛ составляет от 1 до 3 ч.
- При наличии видимых очагов АК предпочтительнее проводить окклюзию в течение 3 ч при одном сеансе или в течение 1–2 ч при двух-трех сеансах (интервал 3–4 недели).
- Для лечения очагов АК при длительном наблюдении светодиоды предпочтительнее интенсивного импульсного света.
- Удалить повязку и избыток фотосенсибилизатора перед началом светового воздействия.
- Длительность светового воздействия зависит от используемой лампы. Обычно лампа программируется на выдачу заданной дозы света и отключается автоматически. При использовании IPL или лазера протоколы различаются в зависимости от оборудования, его мощности и флюенса.
- Назначить анальгетик перед световым воздействием и на 24 ч после него, если время инкубации составляет 3 ч.
- Избегать пребывания на солнце в течение 48 ч. После этого периода пациентам рекомендуют использовать солнцезащитный крем.
- Рекомендуется использовать увлажняющий крем и холодные компрессы с термальной водой. Кортикостероиды следует избегать, но при необходимости их можно применять.
Основные выводы
- Воздействие света на кожу реализуется через сложные механизмы. Баланс между повреждением дермы и индукцией восстановительных процессов, по-видимому, определяет конечный эффект.
- Фотостарение опосредуется прямым поглощением ультрафиолетового излучения и фотохимическими реакциями с участием АФК. Они играют важную роль в этиопатогенезе фотостарения и участвуют в механизме действия ФДТ.
- Протоколы ФДТ для кожи с фотоповреждениями описаны с использованием АЛК или МАЛ и разных источников света: IPL, лазера и светодиодов.
- Протоколы в литературе различаются: разное время инкубации АЛК или МАЛ (от 30 мин до 3 ч), наличие или отсутствие окклюзионной повязки, количество сеансов (в среднем 2–3) и интервал между ними (2–4 недели).
- Клинически наблюдается общее улучшение состояния кожи: улучшение текстуры, уменьшение актинического кератоза, выравнивание пигментации, уменьшение морщин и дряблости.
- Гистологически отмечается улучшение организации эластических и коллагеновых волокон, статистически значимое увеличение их количества по данным морфометрии.
- Возможный механизм действия при фотоомоложении связан с повышением уровня MMP-9 после ФДТ, который изменяет внеклеточный матрикс, индуцируя ремоделирование дермы с неоколлагеногенезом.
Список литературы
Alexiades-Armenakias MR, Gernemus RG. Laser-mediated photodynamic therapy of actinic keratosis. Arch Dermatol. 2003;139:1313–20.
Almeida Issa MC, Piñeiro-Maceira J, Farias, et al. Immunohistochemical expression of matrix metalloproteinases in photodamaged skin by photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2009;161(3):647–53.
Alster TS, Tanzi EL. Photodynamic therapy with topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser irradiation for sebaceous hyperplasia. J Drugs Dermatol. 2003;2:501–4.
Alster TS, Tanzi EL, Welsh EC. Photorejuvenation of facial skin with topical 20% 5-aminolevulinic acid and intense pulsed light treatment: a split-face comparison study. J Drugs Dermatol. 2005;4:35–8.
Babilas P, Karrer S, Sidoroff A, et al. Photodynamic therapy in dermatology: an update. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2005;21:142–9.
Bissonnette R, Tremblay J-F, Juzenas P, Boushira M, Lui H. Systemic photodynamic therapy with aminolevulinic acid induces apoptosis in lesional T lymphocytes of psoriatic plaques. J Invest Dermatol. 2002;119:77–83.
Bjerring P, Clement M, Heickendorff L, Lybecker H, Kiernan M. Dermal collagen production following irradiation by dye laser and broadband light source. J Cosmet Laser Ther. 2002;4:39–43.
Bjerring P, Christiansen K, Troilius A, et al. Skin fluorescence controlled photodynamic photorejuvenation. J Lasers Surg Med. 2009;41(5):327–36.
Brenneisen P, Sies H, Scharffetter-Kochanek K. Ultraviolet-B irradiation and matrix metalloproteinases: from induction via signaling to initial events. Ann N Y Acad Sci. 2002;973:31–43.
Bruscino N, Rossi R, Dindelli M, et al. Facial skin rejuvenation in a patient treated with photodynamic therapy for actinic keratosis. Dermatol Ther. 2010;23(1):86–9.
Calvazara-Pinton P, Arisi M, Sereni E, Ortel B. A critical reappraisal of off-label indications for topical photodynamic therapy with aminolevulinic acid and methylaminolevulinate. Rev Recent Clin Trials. 2010;5(2):112–6.
Casas A, Fukuda H, Di Venosa G, et al. Photosensitization and mechanism of cytotoxicity induced by the use of ALA derivatives in photodynamic therapy. Br J Cancer. 2001;85:279–84.
Chung JH, Seo JY, Choi HR, Lee MK, Youn CS, Rhie G, et al. Modulation of skin collagen metabolism in aged and photoaged human skin in vivo. J Invest Dermatol. 2001;117(5):1218–24.
Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, Jori G, Kessel D, Korbelik M, et al. Photodynamic therapy. J Natl Cancer Inst. 1998;90(12):889–905.
Dover JS, Bhatia AC, Stewart B, Arndt KA. Topical 5-aminolevulinic acid combined with intense pulsed light in the treatment of photoaging. Arch Dermatol. 2005;141:1247–52.
Ferolla ACJ. Estudo da pele humana fotoenvelhecida após tratamento com terapia fotodinâmica associada ao ácido 5 delta aminolevulínico tópico: avaliação imunoistoquímica, do colágeno e do tecido elastic [TESE]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2007.
Fink-Puches R, Soyer HA, Hofer A, et al. Long-term follow-up and histological changes of superficial nonmelanoma skin cancers treated with topical δ-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Arch Dermatol. 1998;134:821–6.
Fisher GJ, Kang S, Varani J, Bata-Csorgo Z, Wan Y, Datta S, et al. Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Arch Dermatol. 2002;138(11):1462–70.
Gilchrest BA. Skin aging and photoaging: an overview. J Am Acad Dermatol. 1989;21:610–3.
Gold MH, Goldman MP. 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy: where we have been and where we are going. Dermatol Surg. 2004;30:1077–84.
Gold MH, Bradshow VL, Boring MM, Bridges TM, Biron JA. Split face comparison of photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid and intense pulsed light versus intense pulsed light alone for photodamage. Dermatol Surg. 2006;32:795–801.
Hurlimann AF, Panavizzon RG, Burg A. Topical photodynamic treatment of skin tumours and dermatoses. Dermatology. 1994;3:327.
Issa MCA. Estudo Da Remodelação Dérmica Induzida Pela Terapia Fotodinâmica (MAL-TFD) Na Pele Fotodanificada [Tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2008.
Issa MCA, Patricia-Azulay M. Terapia Fotodinâmica: revisão da literatura e documentação iconográfica. Anais Bras Dermatol. 2010;85(4):501–11.
Issa MCA, Pineiro-Maceira J, Vieira, et al. Photorejuvenation with topical methyl aminolevulinate and red light: a randomized, prospective, clinical, histopathologic, and morphometric study. Dermatol Surg. 2010;36:39–48.
Kalka K, Merk H, Mukhtar H. Photodynamic therapy in dermatology. J Am Acad Dermatol. 2000;42:389–413.
Kang S, Fisher GJ, Voorhees JJ. Photoaging: pathogenesis, prevention, and treatment. Clin Geriatr Med. 2001;17(4):643–59, v–vi.
Karrer S, Bäumler W, Abels C, Hohenleutner U, Landthaler M, Szeimies R-M. Long-pulse dye laser for photodynamic therapy: investigations in vitro and in vivo. Lasers Surg Med. 1999;25:51–9.
Karrer S, Bossierhoff AK, Weiderer P, Landthaler M, Szeimies RM. Influence of 5-aminolevulinic acid and red light on collagen metabolism of human dermal fibroblasts. J Invest Dermatol. 2003;120(2):325–31.
Kassuga LEBP, Issa MCA, Chevrand NS. Aplicação transepidérmica de medicamento associado a terapia fotodinâmica no tratamento de ceratoses actínicas. Surg Cosmet Dermatol. 2012;4(1):89–92.
Kolh E, Torezan LA, Landthaler M, Szeimies RM. Aesthetics effects of topical photodynamic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1261–9.
Le Pillouer-Prost A, Cartier H. Photodynamic photorejuvenation: a review. Dermatol Surg. 2016;42(1):21–30.
Lee PK, Kloser A. Current methods for photodynamic therapy in the US: comparison of MAL/PDT and ALA/PDT. J Drugs Dermatol. 2013;12(8):925–30.
Marmur ES, Phelps R, Goldberg DJ. Ultrastructural changes seen after ALA–IPL photorejuvenation: a pilot study. J Cosmet Laser Ther. 2005;7(1):21–4.
Morton CA, Szeimies RM, Sidoroff A, et al. European guidelines for topical photodynamic therapy part 2: emerging indications: field cancerization, photorejuvenation and inflammatory/infective dermatoses. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(6):672–9.
Naderi-Hachtroudi L, Peters T, Brenneisen P, Meewes C, Hommel C, Razi-Wolf Z, et al. Induction of manganese superoxide dismutase in human dermal fibroblasts: a UV-B-mediated paracrine mechanism with the release of epidermal interleukin 1 alpha, interleukin 1 beta, and tumor necrosis factor alpha. Arch Dermatol. 2002;138(11):1473–9.
Nestor MS, Gold MH, Kauvar ANB, et al. The use of photodynamic therapy in dermatology: results of a consensus conference. J Drugs Dermatol. 2006;5:140–54.
Palm MD, Goldman MP. Safety and efficacy comparison of blue versus red light sources for photodynamic therapy using methyl aminolevulinate in photodamaged skin. J Drugs Dermatol. 2011;10(1):53–60.
Park MY, Sohn S, Lee ES, et al. Photorejuvenation induced by 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in patients with actinic keratosis: a histologic analysis. J Am Acad Dermatol. 2010;62(1):85–95.
Ruiz-Rodriguez R, Sanz-Sanchez T, Cordoba S. Photodynamic photorejuvenation. Dermatol Surg. 2002;28(8):742–4; discussion 744.
Salim A, Leman JA, McColl JH, et al. Randomized comparison of photodynamic therapy with topical 5-fluorouracil in Bowen’s disease. Br J Dermatol. 2003;148:539–43.
Sanclemente G, Correa LA, Garcia JJ, et al. Methyl aminolevulinate plus red light vs. placebo plus red light in the treatment of photodamaged facial skin: histopathological findings. Exp Dermatol. 2012;37(4):379–86.
Shamban AT. Current and new treatments of photodamaged skin. Facial Plast Surg. 2009;25(5):337–46.
Szeimies RM, Torezan LA, Niwa A, et al. Clinical, histopathological and immunohistochemical assessment of human skin field cancerization before and after photodynamic therapy. Br J Dermatol. 2012;16(1):150–9.
Szeimies R-M, Sassy T, Landthaler M. Penetration potency of topical applied δ-aminolevulinic acid for photodynamic therapy of basal cell carcinoma. Photochem Photobiol. 1994;59:73–6.
Szeimies R-M, Calzavara-Pinton PG, Karrer S, et al. Topical photodynamic therapy in dermatology. J Photochem Photobiol. 1996a;36:213–9.
Szeimies RM, Karrer S, Sauerwald A. Photodynamic therapy with topical application of 5-aminolevulinic acid in the treatment of actinic keratoses: an initial clinical study. Dermatology. 1996b;192:246–51.
Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, Tanew A, Calzavara-Pinton PG, Zane C, et al. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol. 2002a;47:258–62.
Szeimies RM, Landthaler M, Karrer S. Non-oncologic indications for ALA-PDT. J Dermatolog Treat. 2002b;13 suppl 1:S13–8.
Szeimies RM, Morton CA, Sidoroff A, et al. Photodynamic therapy for non-melanoma skin cancer. Acta Derm Venereal. 2005;85:483–90.
Togsverd-Bo K, Haak CS, Thaysen-Petersen D, et al. Intensified photodynamic therapy of actinic keratoses with fractional CO2 laser: a randomized clinical trial. Erratum Br J Dermatol. 2012;167(2):461 [corrected to Hædersdal, M].
Torezan L, Chaves Y, Niwa A, Sanches JA, Festa-Neto C, Szeimies RM. A pilot split-face study comparing conventional methylaminolevulinate-photodynamic therapy (PDT) with microneedling-assisted PDT on actinically damaged skin. Dermatol Surg. 2013;39(8):1197–201.
Touma DJ, Gilchrest BA. Topical photodynamic therapy: a new tool in cosmetic dermatology. Semin Cutan Med Surg. 2003;22:124–30.
Touma D, Yaar M, Whitehead S, Konnikov N, Gilchrest BA. A trial of short incubation, broad-area photodynamic therapy for facial actinic keratoses and diffuse photodamage. Arch Dermatol. 2004;140(1):33–40.
