Неабляционная радиочастотная терапия при целлюлите (гиноидной липодистрофии) и дряблости кожи

Бруна Соуза Феликс Браво, Каролина Мартинес Торрадо и Мария Клаудия Алмейда Исса Институт дерматологии им. проф. Рубема Давида Азулая — Санта-Каза-да-Мизерикордия-ду-Риу-де-Жанейру, Риу-де-Жанейру, RJ, Бразилия Департамент клинической медицины — дерматология, Федеральный университет Флуминенсе, Нитерой, RJ, Бразилия

Аннотация

Целлюлит, также известный как гиноидная липодистрофия, — это полифакторное нарушение дермы, эпидермиса и подкожной жировой клетчатки (Goldman et al. Pathophysiology of cellulite. New York: Taylor & Francis; 2006). В большинстве случаев это изменение возникает у женщин после полового созревания с распространенностью 80–90% (Goldman and Hexsel. Cellulite: pathophysiology and treatment. 2nd ed. Florida: Editorial Informa, Healthcare; 2010; Emanuele. Clin Dermatol 31(6):725–30, 2013). Клинически целлюлит проявляется неровностью поверхности кожи с впадинами, выпуклостями и узлами на фоне дряблости. Обычно целлюлит локализуется на животе, ягодицах и нижних конечностях, но может также появляться на руках и спине. Гистологически целлюлит обусловлен грыжевым выпячиванием подкожного жира среди фиброзной соединительной ткани (Rossi and Vergnanini. JEADV 14: 251–62, 2000; Khan et al. J Am Acad Dermatol. 62(3):361–70, 2010; De Peña and Hernández-Pérez. Rev Cent Dermatol Pascua 3:132–5, 2005). Также наблюдается увеличение толщины подкожной жировой клетчатки. Хотя целлюлит до сих пор считается состоянием с невыясненной этиологией, существует множество гипотез, пытающихся объяснить это нарушение. Лечение может быть инвазивным и неинвазивным. Инвазивные методы включают субцизию и мезотерапию, а также липосакцию, если пациенты также хотят удалить избыток локализованного жира. Неинвазивные методы лечения включают местные средства, контролируемые диеты, криолиполиз, фокусированный ультразвук, эндермологию, лазер и неабляционную радиочастотную терапию. В этой главе мы обсудим лечение с использованием неабляционной радиочастотной терапии. Радиочастотное воздействие (РЧ) сокращает коллаген и стимулирует неоколлагеногенез за счет тепла, способствуя утолщению дермы и предотвращая выпячивание жира. Оно также может улучшать местное кровообращение за счет вазодилатации и лимфодренажа. Клинически оно уменьшает дряблость и неровность поверхности кожи (Coringrato et al. Radiofrecuencia ablativa en dermatología quirúrgica: Una revisión, Rev. dermatología argentina, vol. XIV, Julio–Septiembre 2008, Número 3; Brightman et al. Lasers Surg Med 41:791–8, 2009).

Ключевые слова  ЦеллюлитГиноидная липодистрофияНеинвазивная радиочастотная терапияНеоколлагеногенезДряблость кожиВыпячивание жираТолщина дермы

Введение

Кожа — самый наружный орган, и ее внешний вид влияет на самовосприятие пациента. Заболевания кожи и косметические проблемы существенно снижают самооценку. Психологические последствия целлюлита (гиноидной липодистрофии) часто бывают более серьезными, чем физические изменения, наблюдаемые при этом дерматозе. Он может влиять на межличностные отношения в социальной, эмоциональной и сексуальной сферах. Он может затруднять обычные повседневные занятия, такие как посещение пляжа, занятия спортом или использование определенных типов одежды. В последние годы представление об идеальном скульптурированном теле превратило целлюлит из косметической проблемы в заболевание. Сегодня женщины прибегают ко всем видам лечения в надежде уменьшить целлюлит или избавиться от него (Goldman and Hexsel 2010; Goldman et al. 2006). В патогенезе целлюлита участвуют различные механизмы, и для воздействия на каждый из них разрабатывается множество методов лечения. Идеального лечения не существует, но есть множество терапевтических альтернатив для уменьшения внешних проявлений этого состояния.

В последнее время неинвазивные устройства, такие как неабляционная радиочастотная терапия (РЧ) и сочетание РЧ с другими технологиями, укрепляют свои позиции и демонстрируют высокую эффективность. Наиболее часто для лечения целлюлита применяются униполярная, биполярная РЧ, а также сочетание РЧ с инфракрасным светом, вакуумом и механическим массажем.

Целлюлит (гиноидная липодистрофия)

Концепция и история

Целлюлит, также известный как гиноидная липодистрофия, узловой липосклероз, отечный адипоз, деформирующий дермопаникулез, отечная фибросклеротическая паникулопатия, паникулез и гиподермоз целлюлитного типа, представляет собой полифакторное нарушение дермы, эпидермиса и подкожной жировой клетчатки (Goldman et al. 2006). В большинстве случаев это изменение возникает у женщин после полового созревания с распространенностью 80–90% (Goldman and Hexsel 2010).

Alquier и Paviot впервые описали целлюлит в 1920 году (Rossi and Vergnanini 2000). Они описали невоспалительную комплексную клеточную дистрофию мезенхимальной ткани, вызванную нарушением водного обмена, которое приводит к насыщению соседних тканей интерстициальной жидкостью (Rossi and Vergnanini 2000). В том же десятилетии Laguese описал целлюлит как изменения подкожной ткани, характеризующиеся увеличением жировой ткани и интерстициальным отеком (Goldman et al. 2006; Laguese 1929). В 1958 году Merlem определил целлюлит как ангиопатию, а в 1978 году Benazzy и Curri предложили термин «склеротически-фиброзно-отечная паникулопатия» (Goldman et al. 2006). В 1978 году Nürnberger и Müller (1978) обнаружили различия в структуре кожи и подкожной ткани мужчин и женщин, которые частично объясняют преобладание целлюлита у женщин (Nürnberger and Müller 1978). В настоящее время термины «целлюлит» и «гиноидная липодистрофия» наиболее часто используются в медицинской литературе.

Клинические проявления

Обычно целлюлит локализуется на животе, ягодицах и нижних конечностях, но также может располагаться на руках и спине. Целлюлит обусловлен грыжевым выпячиванием подкожного жира среди фиброзной соединительной ткани и имеет типичный вид «апельсиновой корки» (с чередованием впадин и выпуклостей) или матрасный вид (из-за набухания плоских поверхностей и расширения фолликулярных отверстий) (Rossi and Vergnanini 2000; Khan et al. 2010; De Peña and Hernández-Pérez 2005). Большинство очагов имеют овальную форму, при этом их оси параллельны линиям натяжения кожи (Goldman and Hexsel 2010). Целлюлит более заметен при дряблости и поэтому усугубляется с возрастом. При пальпации, при сдавливании кожи в области целлюлита, можно ощутить увеличение толщины подкожной жировой клетчатки и изменение ее консистенции, а также снижение подвижности за счет спаек (De Peña and Hernández-Pérez 2005).

В целом целлюлит является бессимптомным изменением; однако на тяжелых стадиях его могут сопровождать болезненные узлы, что указывает на воспаление в дерме и подлежащей подкожной жировой ткани (Goldman and Hexsel 2010; Emanuele 2013).

Целлюлит отличается от ожирения; ожирение характеризуется гипертрофией и гиперплазией жировой ткани, которая не обязательно ограничена животом или нижними конечностями (Rossi and Vergnanini 2000). Наличие целлюлита не следует путать с ожирением, хотя адипогенез усугубляет это состояние (Emanuele 2013).

Этиопатогенез

Этиопатогенез целлюлита широко обсуждался в последние десятилетия. Хотя целлюлит до сих пор считается состоянием с невыясненной этиологией, существует множество гипотез относительно его происхождения, таких как сосудистые изменения и отек, гендерные различия архитектуры кожи, воспалительные изменения и гормональные колебания.

Сосудистые изменения и отек

В первом документе о патофизиологии целлюлита сообщалось об увеличении количества гликозаминогликанов в дерме и внеклеточном матриксе, а также в дермальных капиллярах кожи в области целлюлита. Это может объяснять количество воды, удерживаемой в коже и притягиваемой гликозаминогликанами. На основании этих данных отек при целлюлите был связан с изменениями состава внеклеточного матрикса (Emanuele 2013).

Также сообщалось о некоторой степени повреждения сосудистой сети кожи с изменением прекапиллярных артериолярных сфинктеров. Другие находки, такие как наличие новых капиллярных образований, телеангиэктазий, микротромбов и микрокровоизлияний, связывали целлюлит с хронической венозной недостаточностью (Rossi and Vergnanini 2000). Эти факторы способствуют повышению проницаемости капилляров и избыточной задержке жидкости в дерме, а также в жировом слое, между адипоцитами и дольковыми перегородками, повышая интерстициальное давление благодаря гидрофильным свойствам гликозаминогликанов.

Сосудистые изменения, отек и снижение венозного возврата вызывают гипоксию ткани, которая приводит к утолщению фиброзных перегородок в поверхностной жировой ткани и глубокой дерме, что обусловливает матрасный вид целлюлита (Curri and Bombardelli 1994).

Гендерные различия архитектуры кожи

Эта теория была описана Nürnberger и Müller в 1978 году, когда они представили целлюлит как выпячивание жира, названное «papillae adiposae». При этом состоянии жир проникает из подкожной ткани через внутреннюю поверхность ослабленной дермы в дермо-эпидермальном интерфейсе, что считается особенностью женской анатомии (Nürnberger and Müller 1978). Это изменение было подтверждено с помощью ультразвукового исследования, спектроскопии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Bravo et al. 2013). Наблюдалось, что выпячивание ткани типично для женщин, поскольку фиброзные перегородки у этого пола отличаются от мужских. У мужчин перегородки распределены перекрестно, образуя небольшие многоугольники, которые создают тип ячеек, не выступающих в направлении дермы и не расположенных перпендикулярно, как это происходит у женщин. Эта особенность помогает понять, почему целлюлит может возникать как у худых, так и у страдающих ожирением женщин (Nürnberger and Müller 1978).

Querleux et al. (2002) выявили три основных направления перегородок: параллельное, перпендикулярное и угловое (примерно 45°). Они описали, что у женщин с целлюлитом процент перпендикулярных перегородок выше, чем у женщин или мужчин без целлюлита.

Воспалительные изменения

Воспалительные изменения упоминались как один из основных патофизиологических факторов целлюлита. Kligman пришел к выводу, что целлюлит представляет собой нечеткую картину набухших хронических клеток (Nürnberger and Müller 1978); также имеются свидетельства инфильтрации фиброзных перегородок лимфоцитами и макрофагами, что приводит к изменениям адипоцитов и кожной атрофии (Nürnberger and Müller 1978; Bravo et al. 2013). Эта гипотеза может объяснять, почему некоторые пациенты с целлюлитом испытывают боль и чувствительность к сдавлению. Другие авторы не считают воспаление частью этого процесса (Piérard et al. 2000).

Гормональные колебания

Другие авторы предполагают, что целлюлит — это нарушение соединительной ткани, возникающее в результате действия эстрогенов на фибробласты, которые продуцируют матриксные металлопротеазы, повреждающие соединительную ткань и деградирующие коллагеновые волокна в трабекулах внутри жировой ткани (Bravo et al. 2013).

Физические проявления целлюлита обусловлены разрушением нормальной архитектуры коллагеновых трабекул, которые удерживают жировую ткань в двух слоях: поверхностном и глубоком (Pugliese 2007). Поэтому связь между целлюлитом и гормонами подтверждается его появлением после полового созревания, ухудшением во время беременности и на фоне лечения эстрогенами, а также при ожирении, при котором уровень эстрогенов повышен.

При диете с избыточным содержанием жиров и углеводов развивается гиперинсулинемия, которая усиливает липогенез и ингибирует липолиз, приводя к накоплению жира. Также описано, что пролактин увеличивает задержку воды в жировой ткани, вызывая отек (Isidori 1983).

Другие вовлеченные гормоны — тиреоидные гормоны, которые усиливают липолиз, снижают активность фосфодиэстеразы и уменьшают активность антилиполитических рецепторов. У пациентов с гипотиреозом целлюлит выражен сильнее из-за снижения липолиза (Rosenbaum et al. 1998).

Предрасполагающие факторы

Целлюлит встречается у всех рас, хотя у белых женщин он, как правило, выражен сильнее, чем у азиаток или чернокожих женщин (Draelos 2001). Считается, что у латиноамериканок целлюлит чаще локализуется на бедрах и ягодицах, тогда как у англосаксонских и скандинавских женщин — на животе, что обусловлено их биотипом.

Диета, как упоминалось ранее, также является влиятельным фактором. Диеты с высоким содержанием углеводов, жиров и соли способствуют целлюлиту. Тесная одежда и обувь на высоком каблуке затрудняют венозный возврат, изменяя насосные механизмы и тем самым усиливая целлюлит (Goldman et al. 2006).

Курение считается предрасполагающим фактором, поскольку оно может изменять микроциркуляцию кожи и усиливать деградацию эластических и коллагеновых волокон (Morita 2007). Некоторые контрацептивы и бета-блокаторы могут усугублять целлюлит. Существует еще ряд состояний, которые могут усугублять целлюлит, таких как ожирение, локализованное накопление жира и дряблость кожи.

Целлюлит может усугубиться или появиться после операций, главным образом липосакции, которые вызывают подкожный фиброз или атрофию (Goldman et al. 2006).

Клиническая оценка

Пациентку следует опросить о травмах в анамнезе, липосакции или инъекциях в пораженной области, хронических заболеваниях, беременностях, операциях, семейном анамнезе, типе обычной диеты и приеме пероральных контрацептивов или гормонов (Goldman and Hexsel 2010).

Физикальное обследование необходимо проводить в положении пациентки стоя с расслабленными мышцами. Целлюлит лучше выявляется с помощью теста щипка: участок кожи захватывают между большим и указательным пальцами вдоль естественной вертикальной складки до образования кожной складки. Пальпацию следует проводить для оценки эластичности кожи и подкожной ткани. Венозную или лимфатическую недостаточность, а также степень ожирения или избыточной массы тела необходимо оценивать с помощью индекса массы тела (ИМТ). Следует оценивать дряблость и другие отягощающие состояния (Goldman and Hexsel 2010; Bertin et al. 2001).

Классификация целлюлита

Клиническая классификация целлюлита является ключевым элементом перед началом любого специфического медицинского лечения с точки зрения механизма действия, количества сеансов и интервалов между ними.

Клинические стадии

• Степень I: пациентка бессимптомна, клинические изменения отсутствуют (Goldman and Hexsel 2010; Rossi and Vergnanini 2000).
• Степень II: целлюлит заметен только после сдавления или мышечного сокращения; наблюдаются бледность, снижение температуры и эластичности кожи.
• Степень III: матрасный вид кожи и/или эффект «апельсиновой корки» заметны в покое; определяется мелкая зернистость при пальпации глубоких слоев, боль при пальпации, снижение эластичности, бледность и снижение температуры.
• Степень IV: имеет те же характеристики, что и третья степень, но с более пальпируемыми, видимыми и болезненными узлами, спаянными с глубокими слоями, и волнистой поверхностью кожи.

Клиническое описание

Ограниченный или твердый целлюлит

Кожа имеет очень выраженную толщину, изменения более заметны в поверхностных тканях (Goldman et al. 2006; Rossi and Vergnanini 2000; De Peña and Hernández-Pérez 2005). Обычно твердый или ограниченный целлюлит встречается у молодых женщин, занимающихся спортом. Поскольку такой целлюлит твердый, он ограничен и занимает меньше места. Он имеет компактный и плотный вид и не изменяется в зависимости от положения тела. Обычно ассоциируется со стриями. При сдавливании инфильтрированного участка кожи между пальцами на поверхности появляется шероховатость, подобная апельсиновой корке, с расширенными фолликулярными порами. При смещении участка кожи между пальцами можно обнаружить небольшие узлы плотной консистенции. Также отсутствует возможность смещать поверхностный слой кожи относительно более глубокого. Хорошо поддается лечению.

Мягкий или диффузный целлюлит

Ткань не связана с более глубоким слоем; это наиболее частая форма. Обычно встречается у женщин, не занимающихся физическими упражнениями. Ассоциируется с мышечной гипотонией и дряблостью. Диагноз обычно ставится при визуальном осмотре. Характеризуется изменением анатомических контуров, вызывая деформацию тазовой области. Обычно присутствует у женщин старше 40 лет. Толщина кожи может составлять 5–8 см. В положении стоя заметен матрасный вид, кожа смещается при движениях и смене положения. При прикосновении ощущаются мягкие ткани, а также небольшие твердые узлы. Что касается подвижности, поверхностные и глубокие слои кожи смещаются легче. Могут сопровождаться сосудистыми осложнениями, такими как варикозное расширение вен, экхимозы, телеангиэктазии, ощущение тяжести, усталость, онемение стоп и ночные боли, а также ортостатическая гипотензия из-за дилатации сосудов на периферии. Часто встречается сочетание мягкой и твердой липодистрофии.

Отечный целлюлит

Это наиболее тяжелая и наименее частая форма, обычно сопровождающаяся ожирением. В этой классификации определяется положительный симптом Годье. При этом симптоме давление на ткань пальцем вызывает на поверхности кожи впадину, которая исчезает через несколько минут. Инфильтрация более плотная по сравнению с предыдущей формой; эта особенность обусловлена составом интерстициальной жидкости, которая вязкая и содержит высокомолекулярные белки, что напоминает лимфедему. Также ассоциируется с сосудистыми симптомами. Пациентка испытывает ощущение тяжести и боль.

Методы лечения

Спрос на терапевтические варианты улучшения этого изменения очень высок, и в последние годы предложение терапевтических альтернатив увеличилось. Среди них выделяют инвазивные методы лечения, такие как:

• Липосакция: удаление локализованного жира, не показана при целлюлите (Draelos 2001).
• Субцизия — хирургическая техника, которая не требует разрезов и не оставляет рубцов. С помощью этой техники пересекаются фиброзные перегородки и уменьшаются впадины.
• Карбокситерапия повышает сосудистый тонус и вызывает активную микроциркуляторную вазодилатацию за счет действия CO₂ на гладкомышечные клетки артериол (Goldman and Hexsel 2010).
• Мезотерапия включает инъекции, состоящие из некоторых активных веществ. Эти вещества обладают липолитическим действием (Goldman and Hexsel 2010).

Неинвазивные методы лечения включают следующее:

• Местные средства: которые действуют преимущественно по четырем направлениям: увеличение микрососудистого кровотока, снижение липогенеза и стимуляция липолиза, восстановление нормальной структуры дермы и подкожной ткани, предотвращение или разрушение свободных радикалов (Goldman et al. 2006).
• Кислородотерапия: стимулирует поверхностный липолиз.
• Контролируемые диеты: для предотвращения избыточной массы тела.
• Криолиполиз одобрен FDA для устранения локализованного жира; вызывает кристаллизацию жиров в адипоцитах при температурах выше точки замерзания, приводя к апоптозу жировых клеток и воспалительному процессу, который приводит к уменьшению жирового слоя через 2–4 месяца.
• Фокусированный ультразвук: вызывает нагревание адипоцитов, приводя к коагуляционному некрозу и гибели клеток жировой ткани.
• Эндермология: заключается в использовании моторизованных роликов с вакуумным всасыванием между ними для приподнятия кожи и воздействия на более глубокие структуры, что стимулирует метаболизм и васкуляризацию с лимфодренажем (Goldman and Hexsel 2010).
• Лазер.
• Абляционная и неабляционная радиочастотная терапия.

В этой главе мы подробно обсудим лечение целлюлита с помощью неабляционной радиочастотной терапии.

Радиочастотная терапия

Радиочастотное воздействие (РЧ) — это форма электромагнитной энергии (Shapiro et al. 2012). Его частота составляет от 3 кГц до 300 ГГц (Lapidoth and Halachmi 2015). При воздействии на ткани кожи быстро осциллирующие электромагнитные поля вызывают движение заряженных частиц внутри ткани, что приводит к образованию тепла, пропорционального электрическому сопротивлению ткани (Shapiro et al. 2012). Идея использования тепла для прижигания восходит к эпохе Древнего Египта. Тем не менее только в XIX веке было создано устройство, использующее гальванический ток. Lee de Forest был американским изобретателем и инженером, создавшим термоэлектронную лампу, которая позволила усиливать РЧ-сигнал (Kotcher Fuller 2005). William Bovie в 1920 году (O’Connor et al. 1996) разработал электрокоагулятор для электрохирургии, который мог разрезать, коагулировать, прижигать и фульгурировать ткани. В 1939 году на рынок был выведен гифрекатор. Это устройство, использующее низкие частоты и высокое напряжение переменного тока. Оно применяется для разрушения тканей и контроля кровотечений (Lapidoth and Halachmi 2015).

В настоящее время РЧ используется в медицине в нескольких методах лечения с различными диапазонами, включая эстетическую медицину, где она считается простым, эффективным и минимально инвазивным методом (Lapidoth and Halachmi 2015). В эстетической медицине РЧ применяется для абляционных и неабляционных процедур (Lapidoth and Halachmi 2015).

Эффекты в тканях, достигаемые с помощью РЧ-энергии, зависят от плотности применяемой энергии; ниже приведены несколько вызываемых РЧ тепловых изменений тканей, которые обычно используются в медицине (Lapidoth and Halachmi 2015):

• Абляция ткани: этот эффект используется для разрезания или удаления ткани и основан на тепловом испарении ткани.
• Коагуляция: обеспечивает гемостаз для контроля кровотечения. Коагуляция может также применяться к мягким тканям для индукции некроза.
• Сокращение коллагена: высокие температуры вызывают немедленные изменения третичной структуры белков. При неинвазивных косметических процедурах этот эффект создается при более низких температурах, чтобы избежать некроза кожи.
• Тканевая гипертермия: использование субнекротических температур для стимуляции естественных физиологических процессов с целью изменить внешний вид кожи и уменьшить подкожный жир; примером является ThermaCool.

Первое устройство на основе неабляционной РЧ было одобрено FDA (Food and Drug Administration) в 2002 году. Это монополярное устройство под названием ThermaCool (Thermage, Hayward, CA). Оно было разработано для лечения фотоповрежденной кожи лица, уменьшения морщин и улучшения дряблости (Lolis and Goldberg 2012; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Неабляционная РЧ не поглощается и не рассеивается эпидермальным меланином; поэтому она может использоваться при всех фототипах кожи без риска повреждения эпидермиса. РЧ сокращает коллагеновые волокна и стимулирует неоколлагеногенез за счет тепловой энергии, улучшая дряблость и морщины. При лечении целлюлита синтез нового коллагена фибробластами способствует утолщению дермы, улучшая клинический вид целлюлита (Coringrato et al. 2008; Brightman et al. 2009).

Частота радиочастотного воздействия

Частота электрического тока характеризует, сколько раз в секунду электрический ток меняет направление, и измеряется в герцах. Это изменение направления связано с изменением полярности напряжения. Наиболее часто в медицине используются частоты в диапазоне от 200 кГц до 6 МГц (Lapidoth and Halachmi 2015).

Радиочастотные волны

Энергия, генерируемая РЧ, может распространяться трехмерно в обрабатываемой области на контролируемую глубину. Глубина РЧ-воздействия зависит от конфигурации РЧ-электрода, параметров устройства и обрабатываемой ткани (Alan and Drover 2010).

Электропроводность при РЧ-воздействии варьирует в зависимости от ткани. Ткани с низким содержанием воды имеют меньшую электропроводность. Поэтому хорошие результаты могут быть достигнуты при использовании РЧ для лечения тканей с высокой концентрацией воды, таких как потовые или сальные железы (Alan and Drover 2010).

РЧ-энергия может подаваться в режиме непрерывной волны (CW), пакетном режиме и импульсном режиме. Для постепенной обработки больших областей режим CW наиболее полезен, поскольку он позволяет медленно повышать температуру в основной массе ткани, как при целлюлите или подтяжке кожи (Lapidoth and Halachmi 2015). Пакетный режим подает РЧ-энергию повторяющимися импульсами и используется, например, при коагуляции крови (Lapidoth and Halachmi 2015). Импульсный режим оптимален, когда целью является нагрев небольшого объема ткани при ограничении теплопроводности в окружающие ткани, и эффективен для фракционной абляции кожи (Lapidoth and Halachmi 2015).

В РЧ системах согласования импеданса используются комбинации нескольких конденсаторов и индукторов (Lapidoth and Halachmi 2015). Задача этих устройств состоит в том, чтобы они должны различать импедансы разных частей тела человека (Lapidoth and Halachmi 2015). Система согласования импеданса должна компенсировать эти различия (Lapidoth and Halachmi 2015).

Система согласования импеданса может быть переменной (Thermage) или широкополосной (Accent) (Lapidoth and Halachmi 2015).

Мощность радиочастотного воздействия

Наиболее важными характеристиками РЧ-энергии являются пиковая и средняя мощность. Пиковая мощность важна для оценки производимого теплового эффекта, тогда как средняя мощность влияет на скорость нагревания (Lapidoth and Halachmi 2015).

Высокая плотность мощности, применяемая к большой поверхности кожи, может создавать лишь легкое согревание, но при воздействии через игольчатый электрод небольшая мощность подается на малую контактную точку, что приводит к высокой плотности мощности (Lapidoth and Halachmi 2015).

Глубина проникновения и распределение радиочастотной энергии между электродами

Глубина проникновения — параметр, широко используемый в лазерной дерматологии для обозначения расстояния под кожей, которое нагревается. При РЧ ток ослабевает по мере удаления от электрода из-за расхождения линий тока (Lapidoth and Halachmi 2015). Глубина проникновения может изменяться при изменении топологии кожи и оптимизации электродной системы, а также зависеть от анатомической структуры обрабатываемой области (Lapidoth and Halachmi 2015).

Типы радиочастотного воздействия

Энергия, используемая при РЧ, рассчитывается по следующей формуле (таблица 1):

Монополярная радиочастотная терапия

Первое устройство монополярной РЧ (МРЧ) было одобрено Food and Drug Administration для улучшения периорбитальных морщин в 2002 году, затем — морщин всего лица в 2004 году, а также временного улучшения внешнего вида целлюлита, когда к системе подачи энергии была добавлена вибрация (Carruthers et al. 2014). С тех пор монополярная радиочастотная терапия является важной частью лечения целлюлита (Carruthers et al. 2014).

Устройства МРЧ высвобождают энергию с помощью локализованного диполя в наконечнике и другого электрода, контактирующего с кожей пациента и выполняющего функцию заземляющего или возвратного электрода. Электрод предназначен для равномерного рассеивания энергии через кожу посредством процесса, называемого емкостной связью, который создает зону более высокой температуры на контролируемой глубине 3–6 мм.

Ткань, подвергающаяся воздействию электрического поля, оказывает сопротивление РЧ-волнам, генерируя тепло, которое изменяет микро- и макромолекулярную структуру ткани (Alan and Drover 2010). Электромагнитная энергия (РЧ) преобразуется в тепловую энергию (рис. 1). Тепло вызывает денатурацию коллагена и сокращение коллагеновых волокон, стимулирует синтез новых коллагеновых волокон и повышает активность фибробластов, улучшая дряблость и морщины. С другой стороны, монополярная РЧ может также использоваться в электрохирургии благодаря своему абляционному потенциалу (Bravo et al. 2013; Carruthers et al. 2014). Количество вновь образующегося коллагена, по-видимому, зависит от интенсивности нагревания соединительной ткани и времени, в течение которого ткань нагревается (Carruthers et al. 2014). В зависимости от используемой системы МРЧ энергия может подаваться в режиме «штампа», непрерывного скользящего движения или изнутри вдоль дермо-гиподермального интерфейса через волокно или электрод (Carruthers et al. 2014).

Тепло, генерируемое РЧ-током вблизи активного электрода, не зависит от размера, формы или положения возвратного электрода, когда возвратный электрод значительно больше активного и расположен на расстоянии, значительно превышающем размер активного электрода (Lapidoth and Halachmi 2015). Нагревание резко уменьшается по мере удаления от электрода (Lapidoth and Halachmi 2015). Монополярные устройства обладают более глубоким проникновением, чем биполярные или униполярные устройства (Carruthers et al. 2014). Глубина нагревания зависит от размера и геометрии обрабатывающего наконечника (Bravo et al. 2013). Обычно устройство нагревает дерму до 65 °C–75 °C — температуры, при которой денатурирует коллаген (Lolis and Goldberg 2012).

Монополярные устройства наиболее часто используются для разрезания тканей (Lapidoth and Halachmi 2015), подобно электрическому скальпелю; это электромедицинский аппарат, который использует тепло, генерируемое прохождением высокочастотного тока порядка 1 МГц между активным точечным электродом и электродом с большей площадью поверхности, находящимся в тесном контакте с кожей. Его функция — выполнять абляцию тканей (International Electrotechnical Commission).

Эффекты лечения монополярными устройствами зависят от плотности РЧ-энергии, которую можно контролировать мощностью РЧ и размером активного электрода (Lapidoth and Halachmi 2015):

• Абляция ткани: требуется энергия очень высокой плотности.
• Режущие инструменты: используется электрод игольчатого типа для концентрации электрического тока на очень малой области.
• Коагуляционные насадки имеют большую площадь поверхности, чем абляционные устройства.
• Субнекротический нагрев обычно используется для лечения, связанного с ремоделированием коллагена.

Монополярная РЧ может использоваться на всех типах кожи, поскольку она не отражается и не поглощается эпидермальным меланином или сосудами при прохождении через кожу, что делает ее более безопасной (Carruthers et al. 2014); также монополярная РЧ может применяться на различных частях тела, таких как бедра, руки, зона декольте, шея, область брылей, брови, область вокруг глаз, средняя зона лица, щеки, носогубные и щечно-губные складки.

На рынке доступны некоторые устройства монополярной радиочастотной терапии, включая Thermage ThermaCool, Exilis и Pellevé S5. Каждое из них имеет различные преимущества, такие как скорость, вибрация, система охлаждения и прогрессивный нагрев (Lapidoth and Halachmi 2015).

Наиболее частыми нежелательными эффектами являются ощущение жжения и тепла в области во время процедуры. Отек и эритема обычно исчезают в течение нескольких часов после процедуры. Реже встречаются ожоги, образование корок, эрозии, депигментация, рубцы и дизестезия (Bravo et al. 2013; Lapidoth and Halachmi 2015).

Униполярная радиочастотная терапия

Механизм действия униполярной РЧ отличается от монополярной радиочастотной терапии. При униполярной РЧ в ткани не возникает электрического тока (Bravo et al. 2013). Вместо этого генерируется высокочастотное электромагнитное излучение, приводящее к быстрой смене полярности электромагнитного поля и индуцирующее высокую частоту вращения молекул воды (рассматриваемых как хромофор). Такие сверхбыстрые колебания производят тепло, которое затем рассеивается в ткани. Фаза электромагнитной волны, создаваемой этим устройством, контролируется таким образом, чтобы позволить теплу проникать в ткань на глубину до 20 мм.

Тепло, производимое движением молекул воды, позволяет стабилизировать поверхностную температуру кожи примерно на уровне 40°C, тогда как наиболее высокие температуры 50–75°C достигаются в ретикулярной дерме (Bravo et al. 2013).

Высокочастотная униполярная РЧ более подходит для моделирования контуров тела, поскольку она проникает глубже (20 мм) и достигает более высоких температур. Униполярная РЧ считается более эффективной, чем биполярная РЧ, для лечения целлюлита из-за глубины проникновения, тогда как проникновение биполярной РЧ составляет от 2 до 4 мм (Alexiades-Armenakas et al. 2008). С другой стороны, биполярная РЧ вызывает утолщение дермы, способствуя уменьшению неровности кожи — компонента целлюлита.

Биполярная радиочастотная терапия

Биполярная РЧ состоит из двух активных электродов, расположенных на небольшом расстоянии. В устройствах этого типа ток течет между электродами, что означает, что лечение симметрично и ограничено тканью между ними. Глубина проникновения низкая, примерно половина расстояния между двумя электродами (Lapidoth and Halachmi 2015).

Она может использоваться на всех типах кожи, как и другие виды РЧ. Механизм действия аналогичен монополярной РЧ. Тепло, вызываемое РЧ, индуцирует сокращение внеклеточных волокон, а затем стимулирует продукцию новых коллагеновых волокон в дерме, увеличивая толщину дермы, что способствует предотвращению выпячивания жира в дерму. Клинически это проявляется более гладкой кожей.

Сочетание биполярной и униполярной РЧ очень полезно для лечения контуров тела, дряблости и целлюлита благодаря тому, что они достигают разных глубин. Была разработана новая технология, при которой одно и то же устройство подает РЧ-энергию, способную достигать разных глубин кожи в течение одной процедуры; она получила название HD 3D (Alma Lasers, Израиль). Это устройство имеет специальную насадку, в которой ролики выполняют массаж, улучшая местное кровообращение и лимфодренаж.

Наиболее частыми нежелательными эффектами являются ощущение тепла во время процедуры, эритема и легкий отек, которые сохраняются несколько минут после процедуры. Ожоги и поствоспалительная гиперпигментация редки и зависят от оператора.

Триполярная РЧ (TriPollar)

TriPollar RF вызывает гомогенный и глубокий объемный нагрев ткани, сочетая эффекты монополярной и биполярной РЧ в одном аппликаторе. РЧ-ток течет между тремя полюсами (электродами). Такое расположение электродов заставляет каждый из них действовать как общий полюс, устраняя необходимость охлаждения электродов и кожи, повышая безопасность и одновременно нагревая поверхностные и глубокие слои кожи. Плотно сфокусированный ток между тремя полюсами приводит к высокой плотности мощности в области лечения и, следовательно, к низкому энергопотреблению, обеспечивая клинические эффекты с более долгосрочными результатами в течение последовательных сеансов без дискомфорта (Manuskiatti et al. 2009; McKnight et al. 2015).

Эта новая технология имеет специальную конфигурацию электродов, которая создает высокую плотность сфокусированной РЧ-энергии примерно 18 Вт/см (Goldman et al. 2006) в глубоких слоях всех слоев кожи (Manuskiatti et al. 2009). Общая максимальная мощность системы TriPollar RF составляет 30 Вт по сравнению с 200–300 Вт в униполярных системах. Это относительно низкое энергопотребление позволяет конфигурации TriPollar достигать безопасных и эффективных результатов без активного охлаждения (Manuskiatti et al. 2009).

Исследования на эксфолированной коже человека демонстрируют статистически значимое увеличение синтеза коллагена в поверхностной и средней дерме, липолитическую активность, дренажный эффект и эффект укрепления кожи (Boisnic 2008). Нежелательные эффекты, такие как эритематозные папулы, папулезная крапивница, ожоги первой степени, волдыри и кровоподтеки, могут быть вызваны недостаточным количеством глицеринового масла (Manuskiatti et al. 2009).

Сочетание радиочастотной терапии с другими технологиями

Некоторые устройства, такие как VelaShape (Syneron Medical Ltd.), сочетают биполярную РЧ-энергию, вакуум и инфракрасный свет. Это сочетание усиливает сокращение коллагена и неоколлагеногенез. Вакуум стимулирует лимфатическую систему (Alexiades-Armenakas et al. 2008; Sadick and Magro 2007; Adatto et al. 2014). Эффекты, по-видимому, являются долгосрочными, но для дальнейшего улучшения требуются новые сеансы лечения (Alster and Tanzi 2005). Временные побочные эффекты включают эритему, отек и кровоподтеки. Волдыри, шелушение, инфекция, гипопигментация и гиперпигментация могут возникать редко (Sadick and Magro 2007).

Механическое воздействие, создаваемое вакуумом и роликами в специальной насадке, усиливает местный и лимфатический дренаж (Adatto et al. 2014).

Целлюлит и радиочастотная терапия: клинические исследования

Bravo et al. (2013) провели исследование с участием восьми пациенток с целлюлитом II и III степени на ягодицах и ногах. Пациентки прошли четыре сеанса униполярной радиочастотной терапии (система Accent RF — Alma Lasers) с интервалом в 2 недели. Пациентки были клинически оценены с помощью сравнительных фотографий до и после лечения, а также лабораторных тестов и ультразвуковых изображений (УЗИ). Фотографии и УЗ-изображения выполнялись до начала лечения и через 30 дней после последнего сеанса. Лабораторные тесты для оценки возможных побочных эффектов проводились до и после первого и последнего сеансов лечения. У всех восьми пациенток наблюдалось клиническое улучшение, а УЗ-изображения показали увеличение толщины дермы у семи из восьми пациенток. Изменений лабораторных показателей зарегистрировано не было. Авторы заключили, что этот тип униполярной РЧ является эффективным и безопасным методом лечения целлюлита (рис. 2 и 3). Эти авторы также сообщили о хороших результатах лечения фотоповрежденной кожи, как показано на рис. 4, где демонстрируется улучшение дряблости шеи.

Hexsel et al. (2011) провели пилотное исследование с устройством, сочетающим биполярную РЧ-технологию, инфракрасный свет, вакуум и механический массаж. Они оценили девять пациенток с индексом массы тела (ИМТ) 18–25 кг/м² и оценкой не менее 6° по шкале тяжести целлюлита (CSS) (Hexsel et al. 2009). Шкала, использованная в этой статье, была описана Hexsel и включает пять ключевых клинических морфологических признаков целлюлита: (A) количество явных впадин; (B) глубину впадин; (C) морфологический вид изменений поверхности кожи; (D) степень дряблости, вялости или провисания кожи; и (E) классификационную шкалу, первоначально описанную Nürnberger и Müller (Hexsel et al. 2009). Авторы сообщили о снижении тяжести целлюлита и уменьшении окружности ягодиц у всех пациенток. Плохие результаты на бедрах при том же лечении наблюдались (Hexsel et al. 2011).

Goldberg et al. (2008) оценили эффективность униполярного устройства (Accent RF system — Alma Lasers) у 30 пациенток с целлюлитом III/IV степени в верхней части бедра. Они получили шесть сеансов каждые 15 дней и были обследованы через 6 месяцев после лечения. Проводились измерения клинических окружностей, биопсия кожи, МРТ и оценка липидов крови. Двадцать семь пациенток показали клиническое улучшение. Уменьшение окружности бедер в среднем составило 2,45 см. Гистологические изменения показали дермальный фиброз. Ни изменений уровня липидов крови, ни изменений на МРТ у пролеченных пациенток не наблюдалось.

Sadick и Magro (2007) провели исследование с участием 20 пациенток в возрасте от 28 до 59 лет, фототипы I–VI, в котором они использовали различную интенсивность биполярной РЧ, инфракрасного света и уровни вакуума. Шестнадцать из 20 пациенток остались в исследовании. Было проведено двенадцать 30-минутных сеансов два раза в неделю с интервалом в 3 дня в течение 6 недель. РЧ-энергия, оптическая энергия и уровни вакуума подбирались индивидуально для каждой пациентки, чтобы обеспечить достижение оптимальных параметров лечения. Клинические результаты оценивались исследователями по фотографиям, измерениям окружности ног и дерматологическим осмотрам. У 65% пациенток наблюдалось уменьшение окружности ног; у 50% пациенток улучшение составило более 51%. У большинства пациенток можно было наблюдать некоторую степень улучшения внешнего вида целлюлита.

Adatto et al. (2014) провели исследование с участием 35 здоровых женщин с дряблостью кожи и локализованными отложениями подкожного жира на животе, ягодицах или бедрах, используя новую высокомощную радиочастотную технологию в сочетании с инфракрасным светом и механическим воздействием. У 60% пациенток улучшение составило 24,1%; у 27% пациенток улучшение составило от 25% до 49%; и у 5% — от 50% до 74%, тогда как только 8% пациенток не показали какого-либо улучшения.

Основные выводы

• Целлюлит, также известный как гиноидная липодистрофия, — это полифакторное нарушение дермы, эпидермиса и подкожной жировой клетчатки.
• Хотя целлюлит до сих пор считается состоянием с невыясненной этиологией, существует множество гипотез, пытающихся объяснить это нарушение.
• В последние годы представление об идеальном скульптурированном теле превратило целлюлит из косметической проблемы в заболевание.
• Лечение может быть инвазивным и неинвазивным. Неинвазивные методы включают местные средства, контролируемые диеты, криолиполиз, фокусированный ультразвук, эндермологию, лазер и неабляционную радиочастотную терапию.
• Радиочастотное воздействие (РЧ), или РЧ-спектр, — это название одной из частей электромагнитного спектра с частотами от 3 кГц до 300 ГГц.
• Энергия, генерируемая РЧ, может распространяться в трехмерных объемах ткани на контролируемые глубины.
• Глубина РЧ-воздействия зависит от множества факторов, таких как ткань, на которую оно подается (дерма, эпидермис, подкожная ткань), конфигурация электродов (монополярная, биполярная, триполярная), режим РЧ-волн и применяемая температура.
• РЧ не поглощается и не рассеивается эпидермальным меланином, поэтому может использоваться на всех типах кожи и генерировать значительное тепло без риска для эпидермиса.
• Радиочастотное воздействие (РЧ) сокращает коллаген и стимулирует неоколлагеногенез за счет тепла, способствуя утолщению дермы и предотвращая выпячивание жира.
• РЧ также может улучшать местное кровообращение за счет вазодилатации и лимфодренажа. Клинически оно уменьшает дряблость и неровность поверхности кожи.
• Были разработаны новые РЧ-устройства, сочетающие другие технологии для достижения разных слоев кожи и улучшения лимфодренажа.
• Многие исследования сообщают об эффективности РЧ при целлюлите и дряблости тела при небольшом количестве сеансов и минимальных побочных эффектах.

Список литературы