Ультразвук для липолиза

Shirlei Schnaider Borelli, Maria Fernanda Longo Borsato и Bruna Backsmann Braga Бразильское общество дерматологии, частная практика в Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия

Аннотация

Моделирование контуров тела — это применение хирургических или неинвазивных методик для изменения внешнего вида тела. С годами неинвазивные процедуры для моделирования контуров тела завоевали интерес пациентов благодаря сниженному риску осложнений. Технологии, предназначенные для эстетического моделирования контуров тела, включают криолиполиз, радиочастотное воздействие, световую энергию, низкоинтенсивный нетепловой фокусированный ультразвук или комбинацию источников низкой энергии с механическим воздействием. В настоящей главе мы рассмотрим новую неинвазивную технологию с применением высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) для абляции нежелательной жировой ткани, опишем ее механизмы и возможные результаты моделирования контуров тела.

Ключевые слова  Моделирование контуров телаЖировая тканьУльтразвукВысокоинтенсивный фокусированный ультразвукНеинвазивные методики

Введение

Процедуры моделирования контуров тела становятся все более популярными во всем мире. Под моделированием контуров тела понимают применение хирургических или неинвазивных методик для изменения внешнего вида тела (Jewell et al. 2011a). Моделирование контуров тела показано при очаговых жировых отложениях (живот, бедра или бока); дряблости кожи (шея, руки); или при сочетании этих проблем. Пациентам с одновременно очаговыми жировыми отложениями и дряблостью кожи обычно требуется комбинированное лечение (Jewell et al. 2011a; Kennedy et al. 2015).

В течение многих лет для моделирования контуров тела был доступен широкий спектр инвазивных процедур, включая липосакцию (Jewell et al. 2011a; Mordon and Plot 2009). Хотя липосакция крайне эффективна при удалении большого количества избыточного жира, она сопряжена со значительным риском осложнений и тяжелых побочных эффектов. К ним могут относиться постпроцедурная боль, инфицирование, длительный период восстановления, рубцевание, гематома, экхимозы или отек (Kennedy et al. 2015; Mordon and Plot 2009).

В последнее время наблюдается тенденция к снижению жировой массы без существенных рисков и финансовых затрат, без длительного периода восстановления и с меньшим количеством постпроцедурных осложнений. Количество пациентов, обращающихся за косметическими минимально инвазивными процедурами, выросло на 110% в период с 2000 по 2010 год. Технологии, предназначенные для эстетического моделирования контуров тела, включают криолиполиз, радиочастотное воздействие, световую энергию, низкоинтенсивный нетепловой фокусированный ультразвук или комбинацию источников низкой энергии с механическим воздействием. Новая неинвазивная технология с применением высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) для абляции нежелательной жировой ткани продемонстрировала положительные результаты (Jewell et al. 2011a, b).

Основные понятия

Адипоциты, широко известные как жировые клетки, — это клетки соединительной ткани, специализирующиеся на синтезе и накоплении крупных жировых глобул. Ультразвук может лизировать адипоциты за счет механических и тепловых механизмов (Jewell et al. 2011a). Ультразвук представляет собой колебательную волну давления, которая распространяется со скоростью звука. Ультразвуковые волны характеризуются интенсивностью, выражаемой в Вт/см², и частотой, выражаемой в килогерцах (кГц) или мегагерцах (МГц). При проникновении и распространении ультразвуковых волн в тканях они теряют энергию при отражении, рассеивании или поглощении тканями. Достаточное количество поглощенной энергии вызывает молекулярные вибрации в тканях тела с генерацией тепла (Haar and Coussios 2007).

Существует две категории ультразвука, применяемого для моделирования контуров тела: низкоинтенсивный/низкочастотный нетепловой ультразвук и HIFU. Нетепловой ультразвук разрушает жировую ткань за счет механического напряжения, возникающего при инерционной кавитации. В целом эффект кавитации менее предсказуем, чем тепловые эффекты HIFU (Jewell et al. 2011a).

Аппарат HIFU

Ультразвуковая энергия, используемая в аппарате HIFU, генерируется внутренним фокусирующим преобразователем, который фокусирует волны таким образом, что они сходятся в заданной глубине и точке. По такой технологии работает система LipoSonix (Medicis Technologies Corporation, Скоттсдейл, Аризона, США).

Механизм действия

Звук представляет собой механическую компрессионную волну, распространяющуюся в среде. Это не электромагнитные волны, как RF, лазер или IPL. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) — это неинвазивная технология, механизм которой включает тепловую абляцию жировой ткани. Его интенсивность в 1000 раз выше, чем у диагностического ультразвука. HIFU проходит через кожу и поверхностные ткани, не вызывая их повреждения. Эта энергия быстро накапливается на небольшом участке, создавая нагрев. Высокие интенсивности в фокальной зоне HIFU приводят к нелинейным эффектам в ультразвуковом пучке, которые многократно увеличивают скорость нагрева (Jewell et al. 2011a). При повышении локальной температуры выше 56 °C в фокальной точке внутри подкожной ткани HIFU вызывает коагуляционный некроз и последующую быструю гибель клеток в целевой зоне, но не повреждает ткани на пути распространения ультразвука (Fatemi and Kane 2010). Необратимая гибель жировых клеток наступает через 1 с при температуре >56 °C.

Для моделирования контуров тела тепловой HIFU фокусирует энергию, достаточную для абляции целевой жировой ткани, с использованием ультразвуковых волн частотой 2 МГц и интенсивностью более 1000 Вт/см². При частоте 2 МГц плотно сфокусированный пучок HIFU создает очаг поражения в жировой ткани диаметром около 1 мм и длиной 10 мм (Haar and Coussios 2007). Доказано, что эта частота позволяет разрушать адипоциты и сокращать коллагеновые волокна, присутствующие в подкожном слое, для подтяжки кожи (Ferraro et al. 2008). Очаги поражения не затрагивают вышележащую дерму и нижележащую фасцию. Не наблюдается повреждения крупных сосудистых и нервных тканей за пределами целевых зон обработки (Gadsden et al. 2010).

Разрушенные адипоциты и высвободившиеся триглицериды в последующем резорбируются в ходе нормального физиологического процесса с участием воспалительных клеток. Удаление жировой ткани не вызывает клинически значимых острых или хронических изменений липидного обмена, уровня свободных жирных кислот, метаболизма глюкозы и функции печени (Murray et al. 2005a).

Патофизиологические изменения, индуцированные HIFU, развиваются в течение от нескольких часов до 8 недель. Гистологические данные в периострой (в течение часов) и острой (7 дней) фазах выявили четко отграниченную зону разрушения адипоцитов с минимальной воспалительной реакцией, состоящей преимущественно из макрофагов. Макрофаги-мусорщики с обильной пенистой цитоплазмой обнаруживаются в зонах обработки на четвертой неделе. Через 8 недель происходит разрешение 75% обработанной жировой ткани с коллапсом окружающей фиброваскулярной стромы (Murray et al. 2005b).

Показания и противопоказания

Показания к обработке тех или иных зон могут отличаться в зависимости от региона:

• В США: показан для неинвазивного уменьшения окружности (например, живота и боков)
• В Европе: показан для обработки туловища и нижних конечностей, за исключением внутренней поверхности голени (например, живота, боков, бедер, ягодиц)
• В Канаде: показан для обработки живота, боков, бедер, ягодиц.

Процедура показана пациентам с индексом массы тела ниже 30, здоровым образом жизни в целом, средней степенью упругости кожи и отсутствием кожных складок в обрабатываемой зоне. Под фокальной зоной должно присутствовать минимальное количество (1,0 см) подкожной ткани, что определяется с помощью теста на ущемление. При проведении теста на ущемление толщина жировой складки должна составлять не менее 2,5 см для назначения процедуры.

Пациенты с индексом массы тела выше 30, рубцами и/или ранами в фокальных зонах, выраженной дряблостью кожи или избыточными кожными складками не подходят для проведения процедуры.

Противопоказания включают наличие грыжи в обрабатываемой зоне, беременность или подозрение на беременность. Дополнительные противопоказания: импланты или любые инородные тела в зоне обработки; прием препаратов для предотвращения свертывания крови или агрегации тромбоцитов (допускается низкая суточная доза аспирина); прием стероидов или длительная иммуносупрессивная терапия; системные или локальные заболевания кожи; перенесенные ранее липосакция, инъекционный липолиз, абдоминопластика; операции, лазерное, радиочастотное воздействие, криолиполиз, проведенные за последние 90 дней.

Эффективность и уменьшение жировой прослойки

В литературе исследования эффективности HIFU при обработке зоны живота или талии сообщают о снижении окружности более чем на 2 см (Jewell et al. 2011a, b). В трех исследованиях HIFU зафиксировано снижение на 4,1–4,7 см (Fatemi and Kane 2010; Fatemi 2009; Teitelbaum et al. 2007), в четырех — снижение на 2,1–2,5 см (Shek et al. 2014; Solish et al. 2012; Hotta 2010; Gadsden et al. 2011). В одном исследовании HIFU зафиксировано снижение окружности бедер на 1,6 см (Teitelbaum et al. 2007). По нашему опыту, после одной процедуры возможно достичь снижения примерно на 10% от исходных измерений обрабатываемой зоны.

Побочные эффекты и их коррекция

Пациентов следует проинформировать обо всех этапах процедуры HIFU. Возможные ощущения во время обработки включают дискомфорт, холод, тепло, покалывание и пощипывание. В исследованиях HIFU сообщалось о боли во время процедуры (90,2%), боли после процедуры (56,6%), экхимозах (66,4%), отеке (9–72%), дизестезии (59%) и эритеме в местах обработки (45%) (Solish et al. 2012; Hotta 2010). Большинство этих побочных эффектов разрешались самостоятельно в течение 4 недель, но могут сохраняться до 12 недель. Также сообщалось о плотных узелках, длительной болезненности, дискомфорте, ощущении жжения, слабых волдырях и пурпуре (Fatemi 2009; Teitelbaum et al. 2007; Hotta 2010).

Боль купируется пероральными анальгетиками, которые можно предложить сразу после процедуры и принимать по необходимости.

Экхимозы могут сохраняться 2–3 недели и проходят самостоятельно, но если пациент обращается с просьбой о лечении, можно применять кремы с кумарином и гепарином или витамином K до полного разрешения.

При появлении узелков через 3 недели назначается лечебный массаж.

Процедура

1. Оценить состояние пациента, провести измерения и сделать фотографии.
2. Побрить зону (при густом волосяном покрове) и очистить обрабатываемую область.
3. Разметить окружности для обработки в положении пациента стоя. Повторно оценить зону обработки при положении пациента в дорсальной декубитуре (лежа на спине).
4. Разметить обрабатываемую зону с помощью пронумерованной сетки.
5. Удалить излишки разметочного состава.
6. Выбрать режим обработки и флюенс.
7. Расположить рабочую насадку на обрабатываемом участке и активировать аппарат.
8. Выполнить три или более импульса в одной точке до достижения суммарного флюенса 140–180 Дж/см².
9. Очистить зону после завершения обработки всех точек.

После процедуры

Очень важно правильно работать с ожиданиями пациента. Пациента следует предупредить, что уменьшение объемов происходит постепенно. Максимальный эффект от процедуры HIFU обычно наблюдается примерно через 8–12 недель после обработки (рис. 1, 2 и 3).

В ряде исследований сообщается о показателях удовлетворенности от 47,5% до 85% (Fatemi and Kane 2010; Fatemi 2009; Hotta 2010). Однако, как и при других эстетических процедурах, до 20% пациентов могут остаться неудовлетворенными результатами.

Проведение измерений и качественная фотосъемка необходимы для обеспечения удовлетворенности пациента. Следует запланировать контрольные визиты для проведения измерений и фотосъемки. Чтобы снизить вариабельность результатов, измерения на каждом визите должен проводить один и тот же специалист.

Основные выводы

1. Для достижения наилучших результатов крайне важен правильный отбор пациентов.
2. Формирование реалистичных ожиданий всегда является важной задачей при применении методик моделирования контуров тела.
3. Результаты обычно становятся заметны в период от 8 до 12 недель после процедуры.
4. Индивидуальные результаты могут отличаться. Возможно достижение уменьшения объемов примерно на 10% от исходных измерений.

Перекрестные ссылки

• Криолиполиз для моделирования контуров тела

Список литературы