Ультразвук для подтяжки кожи

Гильерме Буэно де Оливейра и Карлос Роберто Антонио Государственный медицинский факультет Сан-Жозе-ду-Риу-Прету – FAMERP, ул. Силва Жардим, 3114, центр, Сан-Жозе-ду-Риу-Прету, штат Сан-Паулу, Бразилия Базовая больница Сан-Жозе-ду-Риу-Прету, Сан-Паулу, Бразилия

Аннотация

Ультразвук — широко известный метод, используемый для медицинской визуализации. Однако микрофокусированный ультразвук отличается тем, что испускает сходящийся пучок энергии в определенной точке. Для этого различные типы устройств, использующих ультразвуковую энергию, применяются с малой фокальной точкой, где высокие температуры достаточны для вызова коагуляции тканей. Эффект данной технологии на ткани полностью основан на тепловом воздействии. Цель состоит в том, чтобы повысить локальную температуру как минимум до 65 °C — температуры, подходящей для сокращения коллагена. Направляя сфокусированную энергетическую волну в глубокие участки, метод вызывает образование точек термической коагуляции, не повреждая соседние нецелевые ткани. Результатом обработки данной структуры является сокращение тканей с эффективным неинвазивным лифтингом кожи шеи и лица, а также улучшение состояния мелких морщин. В данной главе описаны основные понятия этой новой технологии, а также процедура и показания к ее применению.

Ключевые слова  УльтразвукПодтяжка кожиДряблая кожаSMASКоллаген

Введение

Дерматология участвует в революции разработки неинвазивных технологий для сокращения тканей и последующего лифтингового эффекта. Среди многочисленных устройств и разнообразных энергетических технологий, недавно разработанных для этой цели, присутствует и микрофокусированный ультразвук. По данным Alam и соавт. (2010), различные типы устройств, использующих ультразвуковую энергию, применяются с малой фокальной точкой, где высокие температуры достаточны для вызова коагуляции тканей. Как и традиционный ультразвук, используемый для медицинской визуализации, сфокусированный пучок энергии может безопасно проходить через эпидермис, позволяя фокальной точке достигать более глубоких тканей, таких как глубокая дерма, подкожная клетчатка и поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), где температура достигает примерно 65 °C и вызывает денатурацию белков за миллисекунды.

По данным Kim и соавт. (2008), следует различать два основных типа сфокусированного ультразвука, используемых в медицине. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) использует волны высокой энергии и в основном применяется для медицинских воздействий на глубокие ткани на глубине от 1,1 до 1,8 см, например для абляции жировой ткани с целью коррекции контуров тела. В отличие от него микрофокусированный ультразвук (MFU) использует волны значительно более низкой энергии для обработки более поверхностных слоев кожи на глубине от 1,5 до 4,5 мм. Несмотря на более низкую энергию, MFU способен стимулировать нагрев тканей выше 60 °C, создавая мелкие точки коагуляции (менее 1 мм³) на глубине до 5 мм, достигая глубокой дермы и SMAS и не повреждая вышележащий эпидермис.

По данным Baumann и Zelickson (2016), эффект MFU на ткани достигается исключительно за счет тепла. Цель заключается в повышении локальной температуры как минимум до 65 °C — температуры, при которой начинается сокращение коллагена. Направляя сфокусированную энергетическую волну в глубокие участки, MFU вызывает образование точек термической коагуляции, не повреждая соседние нецелевые ткани. Помимо локальной коагуляции, тепловое воздействие вызывает денатурацию и сокращение коллагеновых волокон в SMAS и слое подкожного жира. Это происходит за счет разрыва внутримолекулярных водородных связей, что определяет свертывание коллагеновых цепей и последующую более стабильную конфигурацию с более толстыми волокнами. Кроме того, в участках термической коагуляции тканей происходит образование неоколлагена и продуцируются новые формы вязкоупругого коллагена, что приводит к сокращению дряблой кожи. MFU предназначен для обработки лицевого отдела SMAS — веерообразной структуры, которая покрывает лицо и соединяет лицевые мышцы с дермой. Результатом обработки этой структуры является сокращение тканей с эффектом неинвазивного лифтинга всей кожи шеи и лица, а также улучшение состояния мелких морщин.

Лечение с помощью MFU может быть адаптировано под индивидуальные физические особенности каждого пациента за счет регулировки энергии и фокальной глубины испускаемой ультразвуковой волны. Эти параметры различаются по фокусу и длине волны, при этом глубина и количество энергии, подаваемой во время лечения, могут варьироваться для достижения желаемого эффекта в целевом слое ткани. Выпускаемые в настоящее время преобразователи работают на частотах 10,0 МГц, 7,0 МГц и 4,0 МГц с фокальной глубиной 1,5 мм, 3,0 мм и 4,5 мм соответственно. Также доступны два преобразователя 10 МГц/1,5 мм и 7,0 МГц/3,0 мм, позволяющие подавать энергию в небольшие анатомические участки, труднодоступные для более крупных преобразователей. В совокупности эти преобразователи могут использоваться в комбинации для достижения поверхностной дермы (1,5 мм), глубокой дермы (3,0 мм) или подкожных тканей и SMAS (4,5 мм).

По данным Dayan и соавт. (2014), существуют коммерчески доступные устройства MFU, которые также способны генерировать ультразвуковое изображение высокого разрешения, позволяющее просматривать плоскость ткани на глубине 8 мм и видеть участок, куда будет подаваться энергия. По данным Hitchcock и Dobke (2014), каждая насадка использует ультразвук высокого разрешения, способный четко формировать изображение целевой анатомии лица, включая кожу, подкожный жир, SMAS, лицевые мышцы и подлежащую кость. Это обеспечивает лечение на соответствующей глубине и позволяет избежать случайного воздействия на нецелевые ткани, такие как кости и крупные кровеносные сосуды. Изображение также позволяет оператору убедиться в надлежащем акустическом контакте между преобразователем и кожей до подачи энергии от устройства MFU.

Подбор пациентов: показания и противопоказания

По данным Oni и соавт. (2014), абсолютных противопоказаний к применению MFU относительно немного. К ним относятся инфекции и открытые кожные поражения в зоне обработки, тяжелая или активная кистозная угревая болезнь, а также наличие активных металлических имплантов, таких как кардиостимуляторы или дефибрилляторы, в зоне лечения. С осторожностью следует проводить обработку непосредственно над келоидами и постоянными дермальными филлерами, а также при наличии факторов, которые могут нарушить или ухудшить заживление тканей, например курения.

Хотя не все пациенты получают полный эстетический эффект от MFU, удовлетворенность лечением повышается при правильном подборе пациентов и реалистичных ожиданиях. По данным MacGregor и Tanzi (2013), MFU лучше всего подходит пациентам с легкой и умеренной дряблостью мышц и кожи. Идеальным пациентом является человек молодого возраста с нормальной способностью к заживлению, поскольку клинический ответ на лечение MFU частично зависит от синтеза нового коллагена и так называемого процесса заживления ран. Пациентам старшего возраста или с выраженными фотоповреждениями, обвисшей кожей и заметной слабостью платизмальных тяжей может потребоваться более высокая плотность энергии во время одной процедуры или несколько курсов лечения для достижения максимального эффекта технологии. Таким образом, пациенты старшего возраста с обширными фотоповреждениями, сильным обвисанием кожи и очень выраженными платизмальными тяжами не являются хорошими кандидатами для лечения MFU, им рекомендуется хирургическое лечение или другие вспомогательные технологии.

Техника проведения процедуры

Подготовка к процедуре

По опыту авторов, пациентам обычно проводят местное нанесение 12%-ного лидокаина и дают внутрь 500 мг парацетамола в сочетании с 30 мг кодеина за 45 минут до процедуры; диазепам в дозировке 5–10 мг вводят только при выраженной тревожности.

Разметка обрабатываемой зоны

Устройства MFU имеют стандартизированные протоколы импульсов в зависимости от типа используемого преобразователя и обрабатываемой зоны. По данным Brobst и соавт. (2012, 2014), эти протоколы предполагают стандартную разметку и заранее определенное количество импульсов в каждой зоне. Важно соблюдать разметку во избежание побочных эффектов, поскольку MFU не следует применять в участках с поверхностно расположенными нервами. Рекомендованная производителем разметка выполняется с помощью маркировочной линейки, входящей в комплект устройства. Она имеет правильный размер для обеспечения необходимого расстояния между линиями подачи импульсов преобразователем, что снижает риск перекрытия импульсов MFU в обрабатываемой зоне. По данным Fabi (2015), разметку следует выполнять белым карандашом с соблюдением следующих шагов:

1. Проведите линию по всему контуру нижней челюсти и подбородочной области;
2. проведите линию по дуге скуловой кости, огибая орбитальную область, до носовой области;
3. разметьте опасные зоны для применения MFU на лице: проведите линию по носогубной борозде, продолжив ее до линии нижней челюсти. В месте соединения этих линий отметьте 2 см в латеральном направлении и 1 см в верхнем направлении, чтобы сформировать защитный квадрат для ветви краевого нерва нижней челюсти. Для разметки зоны подглазничного нерва как опасного участка выполните следующие действия:
4. в верхней трети лица проведите линию между латеральным кантусом и линией роста волос, затем с помощью линейки над этой линией проведите вторую линию, сформировав зону для обработки; проведите линию между внешним краем брови и линией роста волос, затем с помощью аппликационной линейки с медиальной стороны проведите вторую линию, сформировав зону для обработки в лобной области;
5. в области шеи пропальпируйте выступ щитовидного хряща, отметьте 1 см над ним и по 1 см с каждой стороны от него, затем разметьте безопасную зону по всей области трахеи вниз; проведите вторую линию по ключичной линии;
6. после нанесения этих опорных линий выполняют разметку на лице и шее: все участки размером с одну маркировочную линейку располагают вертикально, в общей сложности по 2–3 зоны обработки на каждой стороне лица и по 2–3 зоны обработки на каждой стороне шеи плюс одна центральная зона. Общее количество импульсов для каждой зоны определяется производителем и варьируется в зависимости от модели устройства.

По опыту авторов, разметка выполняется после определения векторов птоза. Векторы дряблости лица и шеи направлены по диагонали к средней линии. Этот угол наклона вектора определяется пальпацией во время клинического осмотра, поскольку выраженность птоза SMAS индивидуальна у каждого пациента. Методика оценки заключается в захвате участка кожи пальцами и применении тракции до точки, в которой достигается наилучший лифтинговый эффект. Таким образом размечается необходимый угол для проведения линий обработки MFU. Все защитные линии соблюдаются, изменяется только направление маркировочных линий в следующем порядке:

1. Проведите линию по всему контуру нижней челюсти и подбородочной области;
2. проведите линию по дуге скуловой кости, огибая орбитальную область, до носовой области;
3. разметьте опасные зоны для применения MFU на лице: проведите линию по носогубной борозде, продолжив ее до линии нижней челюсти. В месте соединения этих линий отметьте 2 см в латеральном направлении и 1 см в верхнем направлении, чтобы сформировать защитный квадрат для ветви краевого нерва нижней челюсти. Для разметки зоны подглазничного нерва как опасного участка выполните следующие действия:
4. в верхней трети лица проведите линию между латеральным кантусом и линией роста волос, затем с помощью линейки над этой линией проведите вторую линию, сформировав зону для обработки; проведите линию между внешним краем брови и линией роста волос, затем с помощью аппликационной линейки с медиальной стороны проведите вторую линию, сформировав зону для обработки в лобной области;
5. в области шеи пропальпируйте выступ щитовидного хряща, отметьте 1 см над ним и по 1 см с каждой стороны от него, затем разметьте безопасную зону по всей области трахеи вниз; проведите вторую линию по ключичной линии;
6. после нанесения этих опорных линий выполняют разметку на лице и шее: все участки размером с одну маркировочную линейку располагают по диагонали противоположно векторам птоза, определенным описанным выше методом, в общей сложности по 3–5 зон обработки на каждой стороне лица и по 4–6 зон обработки на каждой стороне шеи плюс одна центральная зона. Общее количество импульсов на зону определяется непосредственной клинической реакцией во время процедуры. Оно никогда не превышает максимальное значение, установленное производителем, при этом количество импульсов для разных зон обработки может отличаться и зависит от немедленной реакции кожи пациента (рис. 1 и 2).

Выполнение обработки

Количество импульсов для каждого преобразователя заранее устанавливается производителем в диапазоне от минимального до максимального значения для каждой зоны. Предпочтение отдается максимальной энергии устройства, которую снижают при низкой болевой чувствительности пациента. Лечение всегда следует начинать с преобразователей, достигающих большей глубины, затем переходить к более поверхностным преобразователям.

По методике авторов количество импульсов поддерживается в диапазоне от минимального до максимального значения, заранее установленного производителем. При этом окончательное количество определяется клинически по непосредственному результату лечения.

Результаты

Эффективность лечения MFU выше при использовании нескольких преобразователей. Положительные эффекты обработки на двух глубинах оцениваются по лифтингу средней трети лица, четкости контура нижней челюсти и уменьшению обвисания кожи под подбородком. Окончательный результат формируется через 90 дней после процедуры. Повторный сеанс можно проводить только после истечения этого срока. Поддерживающие процедуры обычно выполняют через 10–18 месяцев.

Результаты применения устройства Ulthera® (Ultherapy®; Ulthera Inc.) представлены на рис. 3, 4 и 5, результаты применения AccuTyte® (Vydence®) — на рис. 6.

Побочные эффекты и их коррекция

Болевой синдром

По данным Pak и соавт. (2014), наиболее частым зарегистрированным побочным эффектом MFU является болезненный дискомфорт во время процедуры. В исследованиях, представленных в литературе, не сообщается о выраженном болевом синдроме. По данным Kakar и соавт. (2014), для минимизации дискомфорта во время лечения рекомендуется предварительный прием внутрь парацетамола, нестероидного противовоспалительного препарата или наркотического анальгетика, применение местных анестетиков с лидокаином при использовании преобразователя 1,5 мм, а также подача максимально возможной энергии в соответствии с индивидуальной переносимостью. По опыту авторов, пациентам обычно проводят местное нанесение 12%-ного лидокаина и дают внутрь 500 мг парацетамола в сочетании с 30 мг кодеина за 45 минут до процедуры. Диазепам в дозировке 5–10 мг вводят только при выраженной тревожности.

Преходящая эритема

Второй по частоте зарегистрированный побочный эффект — сочетание преходящей эритемы и отека (рис. 7а–в). Обычно он носит временный характер и в большинстве случаев проходит в течение 3 часов после сеанса. Это обусловлено локальным нагревом с стимуляцией воспалительной реакции и вазодилатацией. Пациенты обычно не предъявляют жалоб в связи с этим эффектом, однако для ускорения исчезновения симптомов можно прикладывать холодные компрессы.

Менее частые побочные эффекты

К редким побочным эффектам относятся поствоспалительная гиперпигментация через 1 месяц после лечения, мышечная слабость и преходящее локальное онемение, полосчатые линейные экскориации кожи или образование папул. Папулы, по-видимому, возникают из-за неоптимальной техники проведения процедуры и чаще связаны с использованием преобразователей 3 мм и 1,5 мм.

Наиболее серьезным зарегистрированным в литературе побочным эффектом является паралич лица. Во всех описанных случаях он возникал при измененной анатомии лица после ранее проведенного хирургического лифтинга или при обработке заведомо небезопасных зон.

Основные выводы

• Микрофокусированный ультразвук (MFU) предназначен для обработки лицевого отдела поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) — веерообразной структуры, покрывающей лицо и соединяющей лицевые мышцы с дермой.
• MFU использует специальные акустические преобразователи, которые направляют ультразвуковую энергию в малую фокальную точку, где высокие температуры вызывают коагуляцию тканей.
• Лечение с помощью MFU должно быть адаптировано под индивидуальные физические особенности каждого пациента за счет регулировки энергии и фокальной глубины испускаемой ультразвуковой волны. Эти параметры различаются по фокусу и длине волны, что позволяет варьировать глубину и количество подаваемой энергии во время процедуры.
• MFU лучше всего подходит пациентам с легкой и умеренной дряблостью мышц и кожи. Правильный подбор пациентов и реалистичные ожидания повышают удовлетворенность результатом лечения.
• Пациенты старшего возраста с обширными фотоповреждениями, сильным обвисанием кожи и очень выраженными платизмальными тяжами не являются хорошими кандидатами для лечения MFU, им рекомендуется хирургическое вмешательство или другие вспомогательные технологии.

Список литературы